鄧天政　呂晶　楊捷緋　柯杰

[摘要]目的：觀察?？漆t(yī)師對美學區(qū)單科種植體的美學效果評估并與患者主觀美學滿意度相比較。方法：45例在我院接受美學區(qū)單顆種植修復的患者通過拍攝口內照片由2名正畸科醫(yī)師，2名修復科醫(yī)師，2名牙周科醫(yī)師，2名種植外科醫(yī)師，按照紅色美學指數(shù)（pink aesthetic index，PES）與白色美學指數(shù)（white aesthetic index，WES）標準進行美學評分。同時由患者本人對種植修復美學效果進行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。結果：平均PES+WES指數(shù)是13.47±0.27，平均PES指數(shù)是5.46±0.19，平均 WES指數(shù)是6.32±0.17。該指標通過Cohen's κ檢驗，證實具有良好的前后一致性。Spearman分析顯示：PES+WES與VAS具有顯著相關性。各組?？漆t(yī)生PES+WES評分經Kruskal Wallis秩和檢驗顯示無統(tǒng)計學差異（P=0.133>0.05），即不同?？漆t(yī)生美學評估結果沒有差別；但WES評分具有統(tǒng)計學差異（P=0.019<0.05）。結論：PES+WES作為種植牙美學綜合指數(shù)能夠全面客觀地評價種植修復術后的美學效果，可以作為臨床科學研究中非常有用的分析工具。VAS分析結果提示臨床醫(yī)生在設計評估前牙單顆種植體時要充分考慮患者對不同牙齒的審美差異。

[關鍵詞]紅色美學指數(shù)；白色美學指數(shù)；視覺模擬評分；種植修復

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

我國自20世紀90年代逐漸開展口腔種植牙技術。20年來種植牙技術取得了飛速發(fā)展，并在口腔臨床取得了巨大的成功。這主要體現(xiàn)在其功能及美學恢復的高成功率及患者滿意度。目前，已經有大量的報道介紹了不同部位，不同條件下種植牙近期及遠期的成功率，其成功率均能達到95%以上[1-2]。目前較為公認的種植牙成功標準為：①種植體穩(wěn)定不松動；②無種植體周圍骨密度減低；③垂直骨吸收<3mm；④無神經、上頜竇及鼻腔損傷；⑤各個方向牙周袋深度<5mm；⑥5年成功率上頜>85%、下頜>95%、10年成功率>80%。但是這一成功標準并未涉及種植體的美學標準，隨著種植技術在臨床的廣泛應用，種植牙成功標準在骨結合標準上逐漸包含了美學標準，其中不但包括臨床醫(yī)生認定的美學標準，還要包括患者的美學滿意程度，而后者在多數(shù)臨床病例中成為更主要的判定標準[3]。Furhauser等在2005年提出紅色美學指數(shù)（Pink Esthetic Score，PES）[4]用來評價前牙種植體周圍軟組織美學效果。該標準包括7個檢查指標：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側齦緣水平、軟組織形態(tài)、牙槽突外形、軟組織顏色、軟組織質地，每項指標以“2-1-0”作為“好-中-差”評價指數(shù)。該指數(shù)不但可以作為近期種植體周圍軟組織美學評價標準，而且對遠期（>1年）種植體周圍軟組織美學評價具有更好的評價意義。2009年Belser等[5]改良了這一標準，并將白色美學指數(shù)（White Esthetic Score，WES）用來評估種植修復術后牙冠美學標準。該指數(shù)包含5個指標：牙冠形態(tài)、牙冠體積及外形、修復體色調、修復體表面紋理以及透明度。同樣的每項指標以“2-1-0”作為“好-中-差”評價指數(shù)。通過臨床應用，Belser等認為PES+WES指數(shù)對評價前牙單顆種植體美學效果具有較好的優(yōu)越性。

本研究中，通過拍攝口內照片，采用PES+WES指數(shù)對前牙種植修復術后的美學效果進行分析。同時采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS） 評估患者的主觀滿意度。本研究的目的就是觀察專科醫(yī)師對美學區(qū)單科種植體的美學效果評估并與患者主觀美學滿意度相比較，為臨床獲得最大美觀滿意度提供依據(jù)。

1材料和方法

1.1臨床資料：2010年1月～2012年1月在空軍總醫(yī)院口腔科成功接受種植手術并進行種植修復的患者45例（男25例，女20例）。先后植入經酸蝕大顆粒表面噴砂（sandblasted，large-grit and acid-etched，SLA）處理的ITI（Institue Straumann AG，Switzerland）實心螺紋種植體45顆。其中上頜中切牙14顆，上頜側切牙11顆，上頜尖牙4顆，上頜第一前磨牙16顆。觀察隨訪期6～8個月，平均（6.7±1.2 ）個月。所有患者均進行的是單顆種植體修復。45顆種植體均位于美學區(qū)（包括切牙，尖牙及第一雙尖牙），14顆中切牙，11顆側切牙，4顆尖牙，16顆第一前磨牙。45例患者牙缺失原因為：16顆牙周炎，12顆根折，6顆嚴重齲齒，3顆牙根吸收，2顆嚴重根尖炎，5顆牙外傷，1顆牙齒畸形。所有患者均對本次研究充分了解，并簽署知情同意書。

1.2 手術及修復：種植外科手術由同1名種植外科醫(yī)師按照ITI 種植體植入原則進行。種植術后3～6個月由2名種植修復醫(yī)師進行修復。種植修復牙冠均在深圳洋紫荊義齒加工廠加工制作，所有牙冠均為貴金屬烤瓷冠。

1.3 美學評估：所有患者種植修復6個月后復診時，以數(shù)碼相機（D90，Nikon，日本）配備105mm鏡頭（AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8G IF-ED，Nikon，日本）以及環(huán)閃（EM-140 DG，SIGMA，日本）進行口內拍照。拍攝口內照片時，將光線、背景、距離等拍攝條件盡量統(tǒng)一。拍攝時將種植牙置于照片中心位置，包含左右兩顆天然牙，在同一臺電腦上以ACDsee9.0看圖軟件打開照片，進行美學評估。評估醫(yī)師包括2名正畸科醫(yī)師，2名修復科醫(yī)師，2名牙周科醫(yī)師，2名種植外科醫(yī)師，所有參與評估的醫(yī)師均未參與患者的種植修復過程。為了客觀評價種植修復后的美學效果，所有患者及口內照片由上述8名?？漆t(yī)師嚴格按照PES+WES標準進行評分。每個標準包含5項檢查指標。所有種植體照片同時評分，所有口內照片間隔4周后將順序打亂進行第2次評分，以減少第1次評分偏倚。PES+WES 評分標準見（見表1～2）。視覺模擬評分（VAS） 是由患者進行主觀美學評估[6]。筆者將評分設定為0～100分，患者對種植體美學效果進行評估，然后打分。0分即完全不滿意，100分即完全滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。觀察者兩次評估照片的臨床一致性采用Cohen's κ檢驗；PES、WES和PES+WES得分差異采用Kruskal Wallis秩和檢驗；患者主觀滿意度與PES+WES均值相關性分析采用Spearman檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 PES、WES、PES+WES指數(shù)分析：觀察者前后評估的一致性通過Cohen's κ檢驗，證實具有良好的一致性，其中正畸醫(yī)生的一致性最高（κ=0.81，092），種植外科醫(yī)生的一致性最低（κ=0.60，0.57）。總體平均PES+WES指數(shù)是13.47±0.27，總體平均PES指數(shù)是5.46±0.19，總體平均WES指數(shù)是6.32±0.17（見表3）。PES指數(shù)中近遠中齦乳頭平均得分最低（0.66，0.63），而 WES指數(shù)中牙齒形態(tài)及外形輪廓最低 （0.58，0.66），見表4～5。

2.2 患者VAS與?？漆t(yī)生評估相關性：患者調查問卷中，VAS指數(shù)為30～100分（平均85.6±7.25）。Spearman 分析顯示：前牙中PES+WES指數(shù)與VAS指數(shù)具有顯著相關性（P=0.013<0.05），而第一前磨牙中，兩指數(shù)間無明顯相關性。說明患者對于前牙的美學要求要高于第一前磨牙，同時也可以看出本研究中?？漆t(yī)師評估的PES+WES指數(shù)與患者主觀美學滿意度在前牙區(qū)具有一致性，而后牙區(qū)患者對于美學要求則明顯降低。

2.3 ?？漆t(yī)生評價結果：平均PES+WES指數(shù)中，正畸醫(yī)生是9.38和10.51，修復醫(yī)生是11.02和11.31，牙周醫(yī)生是11.35和12.11，種植外科醫(yī)生是13.48和13.47，正畸醫(yī)生各項評分最低，說明正畸醫(yī)生對于美學要求要高于其他專科醫(yī)生（見表6）。各組?？漆t(yī)生評分經Kruskal Wallis秩和檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義（P=0.133>0.05），即不同?？漆t(yī)生美學評估的綜合得分沒有差別；但其中WES評分則具有統(tǒng)計學差異（P=0.019<0.05），說明對待牙冠美學評估不同?？漆t(yī)生存在一定的差異（見表7）。

3討論

種植牙美學評估是近年來口腔種植領域中逐漸被廣大臨床醫(yī)生所關注的一個重要問題，尤其隨著患者對種植修復美學要求越來越高，種植牙美學研究就顯得尤為重要。客觀上，美學區(qū)域指大笑時可見的牙槽區(qū)域。主觀上，美學區(qū)可以定義為患者所在意的任何牙槽區(qū)域[7]。本研究中，筆者即采用目前國內外較為公認的的PES、WES、PES+WES指數(shù)對種植修復術后美學效果進行多角度評估與分析，探討該指數(shù)作為美學評估指數(shù)的可行性，以方便臨床醫(yī)生更為客觀的進行種植美學修復，并獲得良好的修復效果。

研究中，筆者首先進行了PES、WES、PES+WES指數(shù)分析，該3項指數(shù)經過Cohen's κ檢驗證實不同的專科醫(yī)生的評價具有良好的前后一致性。這一結果說明，這3個美學指數(shù)在對單顆種植修復義齒的美學評價中具有非常良好的準確性以及可重復性，對于?？漆t(yī)生來講是非常合適的美學評價指數(shù)。尤其PES+WES指數(shù)作為種植牙美學綜合指數(shù)，其包含了牙冠及牙周的美學指標，可以全面客觀地評價種植修復術后的美學效果，因此可以作為臨床科學研究中非常有用的分析工具，這與國內外近期的相關研究結論一致[8]。

本研究中，平均PES指數(shù)良好性要低于平均WES指數(shù)（5.46，6.32），主要原因可能為種植體軟組織的美學恢復更為困難，而牙冠的美學恢復相對較為容易。此外，近遠中牙齦乳頭（0.66，0.63）在所有5項指標中顯示了最低的平均得分，而且該得分低于其他學者的研究（平均得分1.6，1.3）[7]。這種差別可能與種植體植入時間以及缺牙原因有關。Belser等[7]的研究主要評估了上前牙缺牙早期即植入種植體，而本研究多數(shù)種植體均是在缺牙后較長時間后植入。缺牙原因對于術后美學效果的影響也是顯而易見的。Choquet等[9]報道鄰接牙槽嵴高度決定了種植體鄰接齦乳頭的存在或缺如。本研究中多數(shù)拔牙原因是由于牙周病缺失，這就導致了鄰接牙槽嵴的過度缺失并最終導致牙齦乳頭的缺如。本研究除了近遠中牙齦乳頭外，牙槽突外形、軟組織顏色、質地等評分也稍低于其他指標。由于該指標包含了較多內容，這就很難達到一個滿意的效果，因此得分相對那些單一指標內容的得分稍低。

研究還進行了患者VAS評分，并將結果與?？漆t(yī)生的評價結果進行比較。結果發(fā)現(xiàn)本研究結果顯示醫(yī)生與患者對前牙美學評價具有顯著的統(tǒng)計學差異，即二者具有相關性，這與國內部分研究結果類似[10]。而Belser等[7]用PES+WES指數(shù)評價了上頜單顆前牙的美學效果，結果顯示PES+WES指數(shù)與VAS指數(shù)沒有統(tǒng)計學差異。本研究同時還發(fā)現(xiàn)在第一前磨牙，?？漆t(yī)生與患者的美學評估則不具有相關性，該結論與其他學者的研究類似[7]。該結果提示患者的美學評估會因為牙位不同而有較大差異。這就提示并強調臨床醫(yī)生在設計評估前牙單顆種植體時要充分考慮患者對不同牙齒的審美差異。

研究中，1例患者由于牙間乳頭缺失引起的“黑三角”而非常不滿意。因為該患者具有薄且高的牙齦型，微笑時即可看到“黑三角”，因此該患者VAS評分最低為30分。種植體軟硬組織處理在種植醫(yī)學領域是非常復雜的，獲得滿意的美學效果非常困難。一般來講，高笑線及薄齦型患者是最難處理的，并應該被認定為解剖學風險。通過該患者，筆者認為如果選擇上頜單顆前牙進行種植修復，患者必須被告知相關的美學風險。對于不可能實現(xiàn)的美學效果一定要反復強調，得到患者認可后才能進行下一步的治療。

本研究中筆者還描述了不同?？漆t(yī)生對美學評價的差異。PES、PES+WES評價在不同專科醫(yī)生中沒有統(tǒng)計學意義，而WES具有明顯的統(tǒng)計學差異。正畸醫(yī)生與修復醫(yī)生WES評分低于其他?？漆t(yī)生，即正畸醫(yī)生和修復醫(yī)生對WES具有更嚴格的評價標準，其他醫(yī)生似乎更注重PES，該結果與其他學者的研究結果類似[7]。

本研究中筆者描述了?？漆t(yī)師的PES、WES、PES+WES評分，以及?？漆t(yī)師與患者對前牙美學區(qū)美學效果一致性的比較分析，得出了初步結果。但是本研究由于?？漆t(yī)師以及觀察對象數(shù)量限制，一些研究結果與其他學者的研究存在一定差異，因此還需要更多醫(yī)師及觀察對象進行相關研究，來進一步研究該指數(shù)用來評價種植牙美學效果的可行性。

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[收稿日期]2012-07-15[修回日期]2012-08-30

編輯/何志斌