李茜

小頦畸形（chin microsomia）俗稱“下巴短小”，系頦部融合處骨發(fā)育不良所致的面下1/3外觀失常，頦部向后退縮畸形[1]，嚴(yán)重影響美觀。頦部截骨術(shù)是矯正小頦畸形的常用方法，現(xiàn)就頦部截骨術(shù)矯正小頦畸形及其在數(shù)字化方面的相關(guān)研究綜述如下。

1外科截骨術(shù)

此法始于20世紀(jì)中期，問世以來因其在矢狀方向和垂直方向都能調(diào)整頦部形態(tài)，且還可通過截骨塊的旋轉(zhuǎn)和水平移位調(diào)整頦部偏斜和面部不對(duì)稱畸形，很快在臨床上得以應(yīng)用及發(fā)展。以下就各種截骨術(shù)的發(fā)展及其相應(yīng)的適應(yīng)證等進(jìn)行描述。

1.1頦部水平截骨頦成形術(shù)（horizontal sliding osteotomy）：1942年，Hofer[2]首次在德文期刊上提出了該術(shù)式的初步構(gòu)想，隨后他在1957年經(jīng)口外路徑成功實(shí)施該術(shù)式[3]。同年，Trauner[4]報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)入路行該術(shù)式。1983年，Bell[5]總結(jié)了該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用，提出注意保護(hù)頦下緣肌肉軟組織的附著，并盡量減少額孔周圍不必要的剝離，以保證頦骨段充分供血，避免截骨段缺血性壞死、軟組織下垂等并發(fā)癥。

手術(shù)方法：手術(shù)經(jīng)鼻插管全麻下進(jìn)行，取下頜前庭溝粘膜切口，局部以0.1%利多卡因+1：200000腎上腺素混合液浸潤注射后，自左下第1前磨牙至右下第1前磨牙牙齦下5mm處斜行作“v”形切口切至骨膜，于骨膜下剝離，剝離二腹肌前腹，保留頦舌肌不做剝離，充分顯露頦部及雙側(cè)頦孔，注意保護(hù)頦神經(jīng)血管束。于頦孔水平下3mm處設(shè)計(jì)截骨線，以電鉆標(biāo)記，用來復(fù)鋸等設(shè)備自唇側(cè)至舌側(cè)全層截開，運(yùn)用骨鑿向下松動(dòng)骨段，使其帶肌肉血管蒂，前移骨段后固定，縫合肌肉軟組織以保障骨塊良好覆蓋。頦部水平截骨術(shù)截骨前移距離約為0.8cm，術(shù)后X光片顯示骨塊移動(dòng)產(chǎn)生的骨間距6個(gè)月后被再生骨質(zhì)完全充填，頦部形態(tài)佳。此手術(shù)適應(yīng)于輕度小頦畸形和輕度的偏頜畸形，對(duì)于嚴(yán)重的小頦畸形改善程度欠佳[6-7]（見圖1）。

1.2 頦部雙臺(tái)階截骨術(shù)（two-step horizontal osteotomy/ two-tier genioplasty）：手術(shù)步驟基本同上，先于頦孔水平下3mm處設(shè)計(jì)第一道弧形截骨線，并于第一道截骨線下方設(shè)計(jì)第二道截骨線，并與之平行。兩者之間的距離視頦部的骨量而定，最小不少于5mm，否則難以進(jìn)行固定。用來復(fù)鋸先沿第二道截骨線截骨，再沿第一道截骨線截骨，將兩道截骨塊向前提牽，并使之成階梯狀排列，達(dá)到理想的位置后固定[8]。第一道截骨線前移約6～9mm，第二道截骨線在第一道截骨線的基礎(chǔ)上前移4～7mm，該術(shù)式適用于中重度小頦畸形（見圖2～3）。

1.3 水平截骨前上移頦成形術(shù) （horizontal osteotomy and jumping geniopIasty）：本術(shù)式于1957年由Gilles[9]首次命名。該術(shù)式在水平截骨的基礎(chǔ)上，將截骨離斷部分前移，置于下頜骨前固定，形似置入假體。術(shù)中注意保留離斷部分的肌肉軟組織以防前移骨吸收。該術(shù)式能夠明顯增加頦部在矢狀方向的長度，使頦部前俏，富有美感，適用于輕中度小頦畸形（見圖4）。

1.4 矢狀位弧形截骨術(shù) （The sagittal curving osteoto my）：該術(shù)式最先在1985年由Thomson[10]報(bào)道，剝離層次較水平截骨術(shù)低，不必暴露頦孔，先于下頜骨中線位置做標(biāo)記，該點(diǎn)至少位于牙根部5mm下，標(biāo)記點(diǎn)與頦部最低點(diǎn)垂直距離為10～15mm，沿該標(biāo)記點(diǎn)弧形截骨，前移后固定。前移平均距離為13mm，適用于輕中度小頦畸形患者，且本法截骨平面低，避免了對(duì)頦神經(jīng)的損傷，安全有效，較水平截骨術(shù)式能顯著降低術(shù)后頦部神經(jīng)感覺障礙并發(fā)癥的發(fā)生[11]（見圖5）。

1.5 頦部臺(tái)階狀截骨術(shù)（stepped osteotomy）：1993年，Satoh[12]結(jié)合水平截骨術(shù)和矢狀位弧形截骨改進(jìn)形成此法。操作過程于牙根下3～4mm，兩側(cè)頦孔連線上距兩側(cè)頦孔約1.0～1.5cm作一長約2.5～3.0cm水平截骨線，在兩側(cè)頦孔下方4～5mm各作一條水平截骨線與之作垂直截骨線相連，呈臺(tái)階樣，離斷后前移，并可在截骨面填充自體骨或羥基磷灰石達(dá)到理想位置后固定。其優(yōu)點(diǎn)在于頦部術(shù)后即刻在矢狀位和垂直方向上都有顯著的改善（見圖6）。

1.6 頦部垂直劈開前移截骨法（Splitting advancement genioplasty）：基于傳統(tǒng)水平截骨法可能造成面部臺(tái)階樣畸形，Celik[13]于1999年首創(chuàng)了該截骨法，于頦部垂直劈開一寬度為15mm兩端為直角形骨塊，起始部厚度約1mm，斜行向內(nèi)，逐漸增厚，直至劈至全層，前移骨塊的同時(shí)，在截骨面先插入硅膠假體，保證前移的距離，固定后取出假體。此方法的優(yōu)點(diǎn)在斷面間距誘導(dǎo)成骨發(fā)生，增加骨量，效果持久而顯著，且在改善頦部短縮的同時(shí)改變還能校正頦部偏斜不對(duì)稱的問題，唇形美觀自然，避免了臺(tái)階樣畸形（見圖7）。

1.7 頦部盾形截骨術(shù)（Chin shield osteotomy）：本術(shù)式于2009年由Triaca[14]報(bào)道，在水平截骨的基礎(chǔ)上，舌側(cè)完全離斷，但保留口腔粘膜側(cè)近中線2cm骨皮質(zhì)連續(xù)性，再垂直于水平截骨線上方于口腔粘膜側(cè)頦部垂直截骨直至水平截骨面，注意保持水平截骨部分和垂直截骨部分的連續(xù)性以及骨橋部分的完整性，離斷后前移固定。優(yōu)點(diǎn)在于增加頦部高度和凸度的同時(shí)避免了頦唇溝過深，使得頦唇部外觀更完美自然（見圖8）。

1.8 頦部矢狀劈截骨術(shù)（Sagittal split genioplasty）：2010年，Schendel[15]報(bào)道了本術(shù)式，操作步驟如下：先于粘膜切口2.5cm以下標(biāo)記三點(diǎn)，中心及左右各一， 然后在頦孔下6mm處，運(yùn)用擺動(dòng)鋸在頦部矢狀平面截骨，直至到達(dá)兩側(cè)尖牙根部近中部分，隨后轉(zhuǎn)向水平方向截骨，離斷全層。該法避免了水平截骨所造成的沙漏樣畸形。

1.9自體骨和人工骨在頦成形中的應(yīng)用： 頦成形術(shù)中水平截骨術(shù)后骨斷端間的充填一直是顱頜面外科研究的課題之一。最理想的充填材料當(dāng)首推自體骨，多采用下頜骨外板，也可采用髂骨及肋骨，優(yōu)點(diǎn)在于自體骨沒有排斥反應(yīng)，不易感染[12，16]。但對(duì)于單純行頦部整形者，自體骨的采取由于額外增加了手術(shù)創(chuàng)傷、瘢痕以及可能的相關(guān)并發(fā)癥，往往不易被患者接受。歸來等[17]在截骨間隙中植入珊瑚石人工骨，可以起到填塞骨腔、支撐固位，在置入一定時(shí)間后能夠被組織降解并被周圍骨組織爬行替代，引導(dǎo)自體骨形成，從而顯著增加了面下1/3的長度。

2固定方法

2.1鋼絲結(jié)扎固定：早期采用鋼絲固定截骨塊，但組織學(xué)方面研究證實(shí)鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定本身缺乏足夠的穩(wěn)定性，骨間處于微動(dòng)狀態(tài)，在不穩(wěn)定應(yīng)力作用下，成骨活動(dòng)不能順利進(jìn)行，因而出現(xiàn)軟骨成骨現(xiàn)象及截骨斷端移位[18]。

2.2鈦合金小夾板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定：鈦合金小夾板因其固定可靠牢固，費(fèi)用適中，已成為目前最普遍的固定技術(shù)，但也存在截骨斷面愈合后需二次手術(shù)取出鈦板鈦釘?shù)膯栴}。

2.3可吸收小夾板固定：近年來，可吸收小夾板的運(yùn)用也有所增加，研究證明其在促進(jìn)下頜骨骨愈合及功能恢復(fù)方面具有與鈦合金小夾板同等的效果[19]，且它可被人體組織吸收，避免了二次手術(shù)取出夾板。但是其塑形、延伸彈性和強(qiáng)度較鈦合金小夾板略差，費(fèi)用亦較高，這在一定程度上也限制可吸收小夾板的推廣運(yùn)用。

3頦部截骨術(shù)遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥

頦部截骨后軟組織隨骨組織變化的比率為85%～90%，術(shù)后遠(yuǎn)期頦部回縮的復(fù)發(fā)率為8%[20]。有文獻(xiàn)報(bào)道頦部水平截骨頦成形術(shù)可存在出血、截骨線不標(biāo)準(zhǔn)、頦神經(jīng)損傷、截骨段缺血性壞死、軟組織下垂等并發(fā)癥[21]。但亦有學(xué)者認(rèn)為只要對(duì)患者進(jìn)行精確的術(shù)前頦部軟硬組織形態(tài)分析、準(zhǔn)確的手術(shù)設(shè)計(jì)、精細(xì)的手術(shù)操作與止血以及完善的術(shù)后護(hù)理，即可有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

4數(shù)字化外科在小頦畸形中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的小頦畸形診斷，主要依靠臨床表現(xiàn)以及美學(xué)平面的測量和X光等輔助檢查。測量主要在人工操作下完成，必然會(huì)產(chǎn)生難以控制的測量偏倚。而治療方案的選擇則依靠患者對(duì)美的認(rèn)知綜合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等共同決定，帶有很強(qiáng)烈的主觀色彩，而且因傳統(tǒng)X光片二維平面的局限性，無法精準(zhǔn)地預(yù)測術(shù)后改善的效果，且對(duì)軟組織的改變也沒有確切的測量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也日益廣泛，從而促進(jìn)了一門新興學(xué)科—數(shù)字化外科學(xué)的誕生。其在顱頜面整形外科中的應(yīng)用主要有面積測量與結(jié)構(gòu)分析、手術(shù)設(shè)計(jì)與模擬、輔助預(yù)制植入體、軟組織生物力學(xué)分析、計(jì)算機(jī)整形專家系統(tǒng)、患者咨詢、醫(yī)學(xué)教學(xué)及數(shù)據(jù)庫建立等[23]。就其運(yùn)用于小頦畸形患者來說，其具體操作流程及運(yùn)用方法如下：

三維模型重建：患者術(shù)前行頭部螺旋CT（computed tomography ）掃描，獲得患者顱頜面骨圖像數(shù)據(jù)，用標(biāo)準(zhǔn)DICOM格式記錄成光盤文件保存。將患者顱頜面骨斷層數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D圖像生成及編輯處理軟件，如：Mimics，Surgicase CMF，即可進(jìn)行三維重建，準(zhǔn)確地進(jìn)行各徑線和平面的測量，對(duì)患者解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確評(píng)估。目前，國外已有利用Maya 8.5三維軟件對(duì)小頦畸形模型軟組織的模擬重建的成功案例[24]。

模型外科手術(shù)模擬：術(shù)前進(jìn)行虛擬環(huán)境下的手術(shù)模擬，可以在術(shù)前確定截骨術(shù)式，精確地預(yù)估手術(shù)截骨范圍、路徑，起到優(yōu)化手術(shù)的效果[25]。亦能根據(jù)骨組織的變化，評(píng)估軟組織應(yīng)力相應(yīng)發(fā)生的變化，進(jìn)行截骨后的軟組織重建。

5小結(jié)

小頦畸形是顱頜面外科常見畸形之一，根據(jù)嚴(yán)重程度不同，可采用不同的截骨術(shù)。隨著數(shù)字化外科學(xué)的發(fā)展，相信在未來會(huì)使小頦畸形治療方案更加精準(zhǔn)化和個(gè)性化，對(duì)術(shù)后效果的評(píng)價(jià)也會(huì)更加精確化。

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[收稿日期]2012-05-07 [修回日期]2012-08-18

編輯/李陽利