冠狀動脈旁路移植術和藥物支架植入術遠期療效的比較

張 建，羅學勝*，盧才義，張玉宵，翟金月，陳 瑞

（1解放軍第113醫(yī)院干部病房,寧波 315040; 2解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所,北京 100853）

對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的血運重建主要有兩種不同的非藥物治療手段，包括冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），后者多植入藥物支架。CABG作為冠狀動脈左主干病變最佳的治療手段已經(jīng)得到公認。然而，左主干病變在外科手術和冠脈介入的選擇上依然存在著不少爭議[1]。冠狀動脈造影術已成為確立有無冠心病的首選方法，為冠心病的藥物治療、CABG、冠狀動脈藥物支架植入術的預后評價提供最可靠的信息。許多研究報道表明，不同部位病變、病變數(shù)量、以及合并糖尿病、左心功能不全等不同因素將決定著治療手段的選擇[2]。但是，對于冠心病患者行CABG和PCI術后因心絞痛發(fā)作行冠狀動脈造影術比較遠期通暢率的優(yōu)劣沒有報道。本研究旨在對冠心病患者非藥物治療手段 CABG和PCI術后的橋血管和支架的再通率進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

自解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所和心血管外科從2008年1月18日至2012年03月31日間因心絞痛癥狀驅動的住院患者中，選擇符合以下條件的擬行冠狀動脈造影檢查的各40例患者作為有代表性的典型病例隨機進入觀察，分為CABG組和PCI組。根據(jù)入院時間先后連續(xù)入選以下患者：（1）明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史 3年以上；（2）以往曾進行過血管重建，包括CABG術或者冠狀動脈藥物支架植入術；（3）此次因心絞痛癥狀發(fā)作再次入院；（4）簽署知情同意書接受冠脈造影術檢查。

1.2 CABG組的冠狀動脈造影術檢查

所有入選病例在入院后開始行冠狀動脈造影術檢查，具體方法見相關文獻報道[2]。所有患者均行常規(guī)自體冠狀動脈造影，選用 JR4.0導管（或者PIGtail導管），確定移植血管位置，旋轉導管入靜脈移植血管的開口進行造影。顯像后送入導絲至左鎖骨下動脈，邊退導管邊注射造影劑，找到左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）橋開口，再次造影。記錄移植血管有病變和嚴重狹窄的血管名稱。

1.3 PCI組的冠狀動脈造影術檢查

所有患者選擇橈動脈撓骨莖突上 2 cm或者腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點，碘伏局部消毒，利多卡因2 ml先行皮內注射局部麻醉，用動脈穿刺針穿刺橈動脈或者股動脈成功后送入導絲，經(jīng)導絲插入6 F動脈鞘，肝素2500 u由動脈鞘管側管注入，再送入多功能導管或Judkins 6F左、右冠狀動脈造影導管行左、右冠狀動脈造影，用多功能導管或右冠導管局部塑形后行左、右冠狀動脈造影，術畢拔除鞘管，用縫合器縫合后加壓包扎，24h后撤除繃帶。記錄藥物支架植入后有病變和狹窄的血管名稱。

1.4 觀察指標

兩組患者的觀察指標如下：（1）年齡；（2）性別；（3）心肌梗死病史；（4）高血壓病史；（5）糖尿病病史；（6）高脂血癥病史；（7）腦卒中病史；（8）慢性心功能不全病史；（9）是否服用抗血小板聚集、他汀類、?受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物；（10）復查時間；（11）左側內乳動脈和前降支動脈橋血管狹窄和閉塞率、左回旋支和右側冠狀動脈靜脈橋血管狹窄和閉塞率；（12）左側前降支血管藥物支架狹窄和閉塞率、左回旋支和右側冠狀動脈血管藥物支架狹窄和閉塞率。

1.5 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料用百分率表示，統(tǒng)計學處理用χ2檢驗。計量資料用±s表示，統(tǒng)計學處理用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of all subjects (n＝40)

兩組各入選40例患者，兩組間年齡、性別、心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中病史、慢性心功能不全病史、服用治療藥物史、復查時間均具有可比性（P＞0.05；表1）。因心絞痛復發(fā)而復查冠狀動脈造影的患者80例，男52例，女 28例，平均年齡（53.82±9.02）歲，冠狀動脈造影時間平均（36.51±23.34）個月。其中CABG組合并陳舊性心肌梗死20例，合并高血壓病36例，合并糖尿病11例，有糖耐量異常病史1例，合并高脂血癥35例，合并腦卒中5例，合并心衰6例。其中PCI組合并陳舊性心肌梗死18例，合并高血壓病38例，合并糖尿病9例，有糖耐量異常病史1例，合并高脂血癥34例，合并腦卒中8例，合并心力衰竭5例。旁路移植血管共112支，其中LIMA橋38支，大隱靜脈橋72支，橈動脈橋2支。冠狀動脈植入支架共73個，其中左冠狀動脈前降支支架共 39個，左冠狀動脈回旋支支架共 18個，右冠狀動脈支架16個。所有患者均行常規(guī)自體冠狀動脈造影。

與行CABG患者的橋血管比較，行PCI患者的藥物支架遠期狹窄或者閉塞率降低 34.3%。與行CABG患者的左乳內動脈橋血管比較，行PCI患者的左前降支的藥物支架遠期狹窄或者閉塞率降低14.8%。與行 CABG患者的左回旋支和右冠狀動脈靜脈橋血管比較，行PCI患者的左回旋支以及右冠狀動脈的藥物支架遠期狹窄或者閉塞率降低49.8%。在行 CABG患者中，左內乳動脈以及左前降支動脈橋橋血管較左回旋支以及右冠狀動脈靜脈橋橋血管的遠期狹窄或者閉塞率降低 34.0%。在行PCI患者中，左前降支血管藥物支架較左回旋支以及右冠狀動脈血管藥物支架的遠期狹窄或者閉塞率降低25.9%（P＞0.05）。

3 討 論

隨著目前冠心病CABG術和冠狀動脈支架植入手術的開展，對手術后橋血管和藥物支架的遠期效果評價逐漸受到人們的重視，其中冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈狹窄程度及冠狀動脈搭橋術和冠狀動脈支架植入術的手術療效的最好方法。我們通過應用冠狀動脈造影術對冠狀動脈搭橋手術和冠狀動脈支架植入手術后橋血管和藥物支架的遠期狹窄和閉塞率進行比較，以尋求對冠心病的血管重建的較好的非藥物治療手段[3,4]。為了比較未經(jīng)保護的左主干冠狀動脈疾病患者行冠狀動脈搭橋術和冠狀動脈支架植入術后的效果，研究的人群包括199名連續(xù)的已經(jīng)確診的未經(jīng)保護的左主干冠狀動脈病變患者，88名行PCI手術111名行CABG手術。最主要的臨床研究終點包括死亡和急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的猝死。兩組患者的死亡率非常接近，在CABG組的直接死亡率要比PCI組的略高（11%vs3%），但是，PCI組發(fā)生 ACS的概率比CABG組高（13%vs4%）。這充分說明在患者死亡率、猝死和發(fā)生ACS方面，PCI手術和CABG手術之間存在著可比性，但是在血管重建次數(shù)方面，PCI手術有明顯優(yōu)勢[1]。

盡管有創(chuàng)的冠狀動脈診療規(guī)程已經(jīng)非常明確，但是在有創(chuàng)的冠狀動脈導管和后續(xù)操作是使用 PCI或者CABG手術來實現(xiàn)血管重建方面還不清楚。盡管所有的有創(chuàng)冠狀動脈干預手段的使用率都在下降，在整個研究時期PCI與冠狀動脈造影的相對比例卻是增加的[5]。在冠狀動脈血管重建的選擇上，有更多的研究需要開展。CABG術后10%～20% 的患者因心絞痛復發(fā)而復查冠狀動脈造影。PCI術后8%～10% 的患者因心絞痛復發(fā)而復查冠狀動脈造影。有研究表明，CABG后出現(xiàn)心絞痛最短時間為3個月，最長為96個月。CABG術后LIMA橋發(fā)生病變的機會明顯低于靜脈橋。在 CABG術后早期LIMA橋發(fā)生病變的概率相對較高，5年后病變率顯著下降。靜脈橋病變率為34%，國外報道10年后約有50% 的靜脈橋閉塞[6]。冠狀動脈內支架由于支架本身的血栓源性以及對平滑肌細胞增生的刺激，再狹窄率仍在 13%～20%。在合并有糖尿病等危險因素、彌漫性病變或直徑＜3.0mm的血管病變，支架內再狹窄的發(fā)生率高達30%～60%[7]。

而我們的研究結果表明：在冠心病非藥物治療手段中，藥物支架的遠期通暢率較橋血管增加34.3%。前降支藥物支架的效果優(yōu)于LIMA橋血管約14.8%。左回旋支以及右冠狀動脈支架的遠期效果優(yōu)于左回旋支以及右冠狀動脈橋靜脈血管約 49.8%。而在CABG后LIMA的遠期通暢率要高于左回旋支以及右冠狀動脈靜脈橋約 34.0%。而在冠狀動脈藥物支架植入術后左前降支藥物支架通暢率要高于左回旋支以及右冠狀動脈藥物支架約 25.9%。盡管我們是小樣本的研究結果，但是，我們是根據(jù)患者入院時間先后連續(xù)入選研究對象并按照手術方式分組的，本研究入選的患者中CABG與PCI干預血管的病變程度也許存在差異，但是入選的樣本量小，并沒有挑選完全同質條件的研究對象，這與上述其他研究的結果是基本相符的，這可能與靜脈橋的粥樣硬化病變有關，靜脈橋血管的嚴重狹窄或者是閉塞是導致心絞痛復發(fā)的主要原因之一[8]。同時競爭血流也是造成橋血管或原位血管閉塞的原因。支架術后的再狹窄機制主要是新生內膜的過度增生。支架的植入限制了球囊擴張后血管的彈性回縮及血管重塑，但支架作為一個異物嵌入病變血管，刺激并加重了新生內膜的增生。支架植入后血管內皮受損[10]，組織因子暴露啟動凝血反應，促進血小板的激活、黏附、纖維蛋白的產(chǎn)生以及血小板與纖維蛋白在損傷部位的大量沉積，激活的血小板表達大量炎癥介質、黏附分子及生長因子，促進炎性細胞在損傷部位的聚集[10]。

對于治療冠心病的兩種不同的非藥物治療手段的優(yōu)劣性一直存在著爭議，美國的ACCF和STS兩大機構為了血管重建策略的選擇進行的聯(lián)合研究提示：有多支冠狀動脈血管病變的老年患者并不需要急診干預，研究顯示CABG術后患者遠期的存活率優(yōu)于 PCI術后患者[8]。Andrade等[11]進行的一項隨機的試驗結果與我們的結果類似，他們選擇了12305名患者，其中的11103名患者有多支血管病變，1212名患者左前降支有單一病變。多支病變的患者在早期PCI術后有較低的死亡率（1.2%vs2.0%）和較低的卒中事件發(fā)生率（0.70%vs1.65%），中期死亡率則PCI和CABG術差異無統(tǒng)計學意義（3.8%vs3.8%）。而后期死亡率CABG術后患者稍高于PCI術后患者（10.5%vs9.6%），但在“支架時代”這項情況發(fā)生了逆轉（9.6%vs9.9%）。對于單一左前降支病變的患者，在任何時期差異都沒有統(tǒng)計學意義。綜合所有研究結果表明：糖尿病患者的后期死亡率更支持用外科手術（21.3%vs15.9%），對于冠狀動脈主干病變的干預，一年內則差異無統(tǒng)計學意義（3.9%vs4.7%）[9]。盡管PCI手術在不斷改進，有很多研究者甚至呼吁“支架時代”要到來，但是，本項研究中研究對象是隨機選擇的，研究的結果與相關的大部分文獻報道基本相符，其中GABA手術組患者的狹窄以及閉塞率遠遠高于 PCI手術組患者，也許擴大樣本的容量，兩者的遠期效果差異會有縮小，這仍有待以后進行更深入地研究。

總之，我們認為，冠狀動脈藥物支架植入術的遠期通暢率較CABG明顯增高，冠狀動脈藥物支架植入術中藥物支架的效率和壽命要優(yōu)于CABG的橋血管。

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