陳紀(jì)英
2012年3月,昆明市迎來了衛(wèi)生部委派的評估專家,后者來檢查昆明市公立醫(yī)院改革試點的情況。
一年前,昆明市被列入衛(wèi)生部16個公立醫(yī)院改革試點城市之一,隨后公布的改革方案明確提出引入社會資本辦醫(yī),具體選定昆明市屬三家公立醫(yī)院改制試點。
按照計劃,昆明市在2010年底引入社會資本,基本完成對三家市屬公立醫(yī)院的改制,但是改革的難度顯然超過了預(yù)期。目前,改制完成的昆明市口腔醫(yī)院(以下簡稱市口腔醫(yī)院)矛盾重重,昆明市兒童醫(yī)院(以下簡稱市兒童醫(yī)院)未找到投資方。從上到下歡迎改革的只有昆明市第一人民醫(yī)院(以下簡稱市一院)。該院院長李立說,穩(wěn)定歸功于該醫(yī)院的改制是“小步快跑”“老人老辦法”,并未觸動老醫(yī)院人員的利益。
衛(wèi)生部高層亦對改革難度有所察覺,2011年衛(wèi)生部官員曾來昆明視察,并留下了一句評價,“昆明做得很好,但是推廣起來有難度。”
不過,昆明市衛(wèi)生局局長許勇剛很樂觀,他告訴《中國新聞周刊》,“改革的方向是對的,盡管有各種問題需要解決?!?/p>
引入社會資本辦醫(yī)已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢,國務(wù)院日前印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中對此提出了明確目標(biāo):到2015年,非公立醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)和服務(wù)量將達(dá)到總量的20%,目前這一比例僅為10%左右。
多元化選擇
從2008年到2011年,昆明市對醫(yī)療衛(wèi)生的投入增加了80%,不過,上述投資遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,與全國情況類似,昆明市三甲醫(yī)院110%??120%的病床使用率,意味著至少有10%??20%的病人不得不住在走廊里甚至壓根無法及時入院。而并不富裕的財政,倒逼昆明市做出了多元化辦醫(yī)的選擇。
2010年5月,昆明市印發(fā)了《昆明市公立醫(yī)院改革(國家聯(lián)系試點城市)實施方案(2010-2012年)》(下稱《公立醫(yī)院改革方案》),明確了多元化辦醫(yī)的路徑。
對這一方案,許勇剛的解讀是昆明多元化辦醫(yī)是“不求所有,但求所用”,多元化辦醫(yī)首先能緩解醫(yī)療供應(yīng)緊張的局面。同時,引入具有先進(jìn)管理經(jīng)驗的社會資本后,能夠激發(fā)公立醫(yī)院的活力,實現(xiàn)良性的競爭。
一直以來,對公立醫(yī)院改革存在截然相反的兩種觀點,“市場派”和“政府派”。立論基礎(chǔ)則是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定性——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到底是必須由政府財政埋單的公共產(chǎn)品,還是其雖然具備一定的公共產(chǎn)品屬性,但整體看來,不過是第三產(chǎn)業(yè)服務(wù)業(yè)的一種。
強調(diào)醫(yī)療服務(wù)公益性的“政府派”認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)就是公共產(chǎn)品,政府需要加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入,公立醫(yī)院須占據(jù)主導(dǎo)地位。
參與此次昆明醫(yī)改試點的云南省城市建設(shè)投資有限公司(以下簡稱云南城投集團)總裁劉猛則認(rèn)為,應(yīng)該對醫(yī)療衛(wèi)生的公共屬性分層界定:疾病防控、帶有救濟性和福利性的基本醫(yī)療服務(wù),以及重大醫(yī)藥科研項目,屬于公共產(chǎn)品的范疇,應(yīng)由財政來埋單。在此之外,醫(yī)療服務(wù)業(yè)就是第三產(chǎn)業(yè)的一個門類。
劉猛用他所熟悉的房地產(chǎn)打比方說,在整個住房體系中,既有體現(xiàn)福利性的保障房,亦有推向市場的商品房,整個醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)必須是多元化和差異化的,惟有如此,才能滿足不同層次的醫(yī)療需求。
基于財政緊張的現(xiàn)實考量,昆明市對于社會資本辦醫(yī)持鼓勵態(tài)度。就改制重組而言,上述《公立醫(yī)院改革方案》則提出了具體路徑:按照保留存量、引進(jìn)增量、增資擴股的模式,實行股份制辦院,建立自主經(jīng)營、自主管理、自我發(fā)展、自負(fù)盈虧的獨立法人。
此次改革的難度并不亞于上個世紀(jì)90年代的國企改革。許勇剛說此次改制的原則之一力求穩(wěn)定,昆明市2010年5月下發(fā)的《昆明市人民政府關(guān)于昆明市公立醫(yī)院改制工作的實施意見》,對改制設(shè)置了種種前提條件,比如按照“老人老辦法”的原則,保留所有“老人”事業(yè)單位身份和事業(yè)單位退休待遇等。
上述辦法的初衷是盡量減少適應(yīng)了事業(yè)單位體制的醫(yī)院人員對于改革的惶恐,給改制清除障礙,這種必要的求穩(wěn)思維在三家醫(yī)院的改制中作用顯著,但改制的具體情況顯示,上述措施并非萬全之策,比如保留事業(yè)單位編制,就與社會資本進(jìn)入后減員增效的改革目標(biāo)相悖。
挑選資本方
從昆明市中心,沿著北京路一直往北,一塊100余畝的工地上,坐落著幾棟被綠色防護(hù)網(wǎng)包裹著的大樓,這里是昆明市第一人民醫(yī)院北市區(qū)醫(yī)院。
2009年5月,市一院與云南城投集團組建簽訂協(xié)議,由市一院全部資產(chǎn)入股,與云南城投集團合作成立云南城投集團昆明市第一人民醫(yī)院有限責(zé)任公司(此后易名為甘美投資公司),雙方分別占股40%和60%。在公司董事會中,云南城投集團占據(jù)三席。其中,董事長一職由云南城投集團董事長許雷擔(dān)任,市一院院長李立,則擔(dān)任總經(jīng)理一職。云南城投集團的投資主要用于上述新醫(yī)院的建設(shè)。
引進(jìn)社會資本,源于市一院做強做大的沖動。在昆明市北市區(qū)建立一家與老醫(yī)院規(guī)模相當(dāng)、設(shè)備一流的新醫(yī)院,其投資規(guī)模在10億級別,選擇社會資本成為快速解決資金困難的捷徑。在三十多家投資方中,市一院最終選擇了云南城投集團,原因之一是李立認(rèn)為“改革有風(fēng)險,萬一有變故,兩家都是國有的,發(fā)個文件就解決問題了”,“如果是民企,那就扯不清了”。
立足城市服務(wù)業(yè)的云南城投集團共有房地產(chǎn)和水務(wù)兩大業(yè)務(wù),不過,包括劉猛在內(nèi)的高層非??春冕t(yī)療服務(wù)業(yè),“未來醫(yī)療將會推向市場,誰早點進(jìn)來誰就是贏家”。
劉猛看好醫(yī)療服務(wù)業(yè)的理由看起來并不復(fù)雜。首先,醫(yī)療服務(wù)業(yè)的市場非常龐大;其次,醫(yī)療服務(wù)目前供應(yīng)緊缺,屬于賣方市場;第三,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理落后效率低下,可以通過改善管理提高效率;第四,醫(yī)療行業(yè)毛利率較高,有的三級甲等醫(yī)院的毛利甚至可以達(dá)到50%。
云南城投集團并不期望直接通過醫(yī)院本身營利賺取高額利潤,而是希望借助市一院的平臺,實現(xiàn)醫(yī)療投資和城投的其他業(yè)務(wù)板塊(比如房地產(chǎn))的良性互動,通過上下游賺錢。所以雖然甘美投資公司控股的市一院新醫(yī)院和老醫(yī)院均為非營利性質(zhì),但這并未成為城投投資醫(yī)療的障礙。
可以想見的產(chǎn)業(yè)互動方式是,建設(shè)醫(yī)院會使樓盤價格增值,“有一個三級甲等醫(yī)院配套,周邊的房地產(chǎn)項目每平米多賣500塊不難”,劉猛說,在市一院北市區(qū)醫(yī)院開建后,旁邊的房地產(chǎn)價格每平米提高了1000元左右。
而市口腔醫(yī)院選擇上市公司通策醫(yī)療投資股份有限公司(600763.SH,下稱通策醫(yī)療),主要是寄望于后者先進(jìn)的管理經(jīng)驗?zāi)軌蚋淖兪锌谇会t(yī)院落后的發(fā)展面貌。2009年,市口腔醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入為685萬,在市屬9家醫(yī)院中排名倒數(shù)。因為業(yè)務(wù)量小,14層的醫(yī)院大樓中,共有10層處于閑置狀態(tài)。
在該院和通策醫(yī)療正式簽署協(xié)議之前,市口腔醫(yī)院的多位代表曾到通策醫(yī)療下屬的杭州市口腔醫(yī)院考察,繁忙的景象讓他們頗為羨慕。
2010年底,昆明市國資委下屬的昆明市醫(yī)療投資有限公司與通策醫(yī)療簽署了增資擴股協(xié)議。隨后,雙方成立了昆明市口腔醫(yī)院有限公司,由通策醫(yī)療通過其子公司浙江通泰投資有限公司控股,經(jīng)營性質(zhì)定為營利性醫(yī)療機構(gòu)。2011年3月,新公司正式開始運營,在新公司的董事會中,通策方占據(jù)了董事會五席中的三席。
改制之后,市口腔醫(yī)院2011年的業(yè)務(wù)收入超過900萬,增幅達(dá)20%??30%。
許勇剛認(rèn)為,公立醫(yī)院改制后,管理體制已被突破,從政府辦政府管,變成了董事會辦政府管,“政府主管的邊界是行業(yè)監(jiān)管,醫(yī)院的很多大事都要由董事會來決策。”
以市一院為例,之前購買醫(yī)療設(shè)備需上報衛(wèi)生局,而后由后者轉(zhuǎn)報財政部門,現(xiàn)在則完全由董事會來決策。
不過,看似共同的路徑選擇,卻得到了完全不同的結(jié)果,這種差異的根源是雙方在具體改革路徑上的不同選擇。
體制碰撞
李立最大的擔(dān)心是,改制后“醫(yī)院亂了”,也是基于如此考量,同屬甘美投資公司的市一院老醫(yī)院和北市區(qū)新醫(yī)院,實行的是“老人老辦法,新人新辦法”。
在劉猛的設(shè)想中,醫(yī)院內(nèi)部管理的改革應(yīng)該始于新醫(yī)院,“新院帶老院”,目前老院改革并未真正開始。
2009年簽署合同之后,那些原本憂心忡忡的醫(yī)院工作人員經(jīng)常會問劉猛一個問題,“你們?yōu)槭裁匆獊硗顿Y”,劉猛則力圖在各種講話和交流給他們增加“安全感”,“城投是投資于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的未來,城投是來投資不是來投機,你們收入不會下降,只會提高?!?/p>
2011年,因為屬于改制醫(yī)院,市一院員工的夜班補貼和勞務(wù)費得到提高,實際月薪提高了數(shù)百元?!案闹坪笪覀冡t(yī)院人員的利益沒受損,收入沒下降。”李立說。
現(xiàn)在李立慶幸自己當(dāng)初把一些苛刻的民營資本擋在了門外,那些苛刻的條件包括“取消事業(yè)單位編制”,“全員解聘,重新競聘上崗?!薄耙媸沁@樣,我這1000多人的醫(yī)院還不亂套了,大家都去告狀了?!崩盍⒄f。
引入社會資本之后,減員增效成為必然選擇。劉猛估計,市一院的冗員比例大概在20%左右,不過,由于北市區(qū)醫(yī)院正在興建中,所以對于冗員不必裁員和降薪,而是在新醫(yī)院建成后,把一些人力分流到老院,“用平和的方式實現(xiàn)增效”。
李立的擔(dān)憂在市口腔醫(yī)院成為現(xiàn)實。事業(yè)編制員工較高的收入成為了通策醫(yī)療沉重的負(fù)擔(dān)。與市一院不同,市口腔醫(yī)院沒有建立新醫(yī)院消化人力成本,降薪成為了增效的必然選擇,降薪最高的行政后勤人員月實際收入下降了一千多元,降幅達(dá)到30%。
市口腔醫(yī)院醫(yī)生之間的收入差距也在拉大,最高的月收入達(dá)到了兩萬余元,最低的不過一千出頭。收入差距同樣在科室與科室之間拉大,包括矯正畸形在內(nèi)的一些業(yè)務(wù)收入收費相對較高,而口腔內(nèi)科的業(yè)務(wù)收入相對較低,雖然后者是該醫(yī)院唯一的重點科室,但是該科室人員擔(dān)心在注重業(yè)績和利潤的通策方人員的管理下,他們科室的發(fā)展將面臨重重障礙,科室工作人員的收入也大幅低于前述掙錢較多的科室。
普遍的擔(dān)憂則是,“事業(yè)編制身份還能持續(xù)多久”。事業(yè)編制意味著旱澇保收,意味著更高的退休工資——一位后勤人員告訴《中國新聞周刊》,市口腔醫(yī)院的員工退休后能拿到3000多元的退休工資,而昆明市普通企業(yè)員工的退休工資僅為1000多元。
一位在改制后從普通醫(yī)生提升為院長助理的男醫(yī)生,曾經(jīng)作為改制的受益者對未來有頗多期待,但是現(xiàn)在亦對通策方怨言滿腹。怨言之一是,2010年說服他們接受改制的時候,衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和通策方人士都給他們描繪了無比絢麗的未來——他們將成為云南省的連鎖口腔醫(yī)院,醫(yī)生收入能夠輕松達(dá)到幾十萬。
但他失望地發(fā)現(xiàn),改制并未讓醫(yī)院的業(yè)務(wù)量大幅提高,從周一到周五,擺滿牙椅的病房依然略顯冷清,病人的數(shù)量還沒有醫(yī)生護(hù)士多,到了周末,病人才會增加一些。
種種矛盾最終在2011年9月引發(fā)了一場并未成行的“準(zhǔn)罷工”,雙方的矛盾進(jìn)一步激化,罷工骨干之一的一位科主任不得不離開了口腔醫(yī)院,通策管理人員則在內(nèi)部講話中把部分醫(yī)院老員工稱為“害群之馬”。
軟罷工之后,衛(wèi)生局曾派人組織了一場對話,但是對于前者提高待遇的要求,通策管理方和衛(wèi)生局人士并未答應(yīng),通策醫(yī)療總經(jīng)理、昆明市口腔醫(yī)院院長傅其宏說,改革的目標(biāo)之一,就是“體現(xiàn)勞動價值,多勞多得,就是要拉大收入差距”。
昆明市衛(wèi)生局局長許勇剛亦有類似看法,“這些都是改革中出現(xiàn)的問題,改革的大方向不會變,大趨勢是好的?!?/p>
地位不平等
許勇剛坦承,由于昆明市公立醫(yī)院改革屬于先行先試的探索,因此存在諸多模糊地帶亟待政策的明朗化,比如很多政策和其他部門的法規(guī)沒有兼容打通。此外,對于如何評判昆明市醫(yī)改的成敗得失亦有頗多爭議。
比如,如何判斷改制過程中是否存在“國有資產(chǎn)流失”。以市口腔醫(yī)院的改制為例,在2010年進(jìn)行資產(chǎn)評估時,對市口腔醫(yī)院的固定資產(chǎn)的評估價值只有3314.74萬元,但改制之后,僅僅靠閑置的10層樓房出租,一年租金即達(dá)300多萬。按此測算,估值僅十年租金之和。
此外,也有部分醫(yī)護(hù)人員指出,市口腔醫(yī)院的品牌價值并沒有在最終的資產(chǎn)評估中得到體現(xiàn)。
不過,傅其宏并不愿意對此評論過多,因為,“這是由第三方來評估的”。
事實上,在公立醫(yī)院引入社會資本的過程中,醫(yī)院的品牌價值如何評估普遍沒有得到解決。昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的一位人士告訴《中國新聞周刊》,在昆明醫(yī)學(xué)院和云南省投資控股集團有限公司談合作時,就醫(yī)院品牌價值如何評估并未達(dá)成一致,“更為普遍的狀況是,因為過去也未對醫(yī)院品牌價值做過評估,所以干脆不評估了”。
市一院選擇國有企業(yè)云南城投集團的原因之一就是避免被扣上“國有資產(chǎn)流失”的大帽子,“最多是國有資產(chǎn)流動,而不是國有資產(chǎn)流失?!眲⒚驼f。
資本方的另外一個擔(dān)心則是如何回收投資。在市兒童醫(yī)院的改制過程中,曾有多家民營資本來洽談合作,比如萬達(dá)集團、泰國正大集團等等,但是談判最終都告流產(chǎn)。
一位投資人士說,資方的擔(dān)心之一是,注冊為營利性醫(yī)院,意味著必須租用辦公樓或者按照招拍掛的價格買地,這塊投資動輒上億;注冊為非營利性醫(yī)院,還意味著不能拿走分紅,醫(yī)院的利潤只能作為發(fā)展基金再次投入醫(yī)院。這樣資方無法收回成本。
按照昆明市的規(guī)定,“非營利性醫(yī)院的用地,可申請劃撥或政府土地零收益以協(xié)議方式出讓?!钡怯捎诓疬w成本比較高,按較低價格出讓土地相當(dāng)困難。而如果申請劃撥用地,則面臨產(chǎn)權(quán)困境——按照《物權(quán)法》的規(guī)定,土地上所有固定資產(chǎn)歸屬土地所有權(quán)人所有,這意味著社會資本對于固定資產(chǎn)的投資不具有完全的處置權(quán)。
劉猛的困惑則在于,實行了“新院新辦法”的北市區(qū)醫(yī)院,并未取得和公立醫(yī)院同等的“國民待遇”。
區(qū)別之一在于,云南城投集團的投資“是要回收的,公立醫(yī)院是差額撥款,虧損了有政府兜底,這是本質(zhì)的差別”。其次,政府只對公立醫(yī)院有補貼,而包括市一院北市區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的其他非營利性醫(yī)院,沒有人頭費等補貼。
此外,公立醫(yī)院具備的事業(yè)編制優(yōu)勢,也對北市區(qū)新醫(yī)院的人才招聘帶來困難。目前,昆明市已經(jīng)實施了多點執(zhí)業(yè)制度,醫(yī)生最多可以在三家醫(yī)院就醫(yī),具備多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生達(dá)到1500多名。但是上述醫(yī)生多數(shù)不愿意放棄公立醫(yī)院的事業(yè)編制身份,一般把公立醫(yī)院的工作當(dāng)做主業(yè),其他醫(yī)院的工作作為兼職。而北市區(qū)醫(yī)院沒有事業(yè)編制名額,所以,除非提供比公立醫(yī)院高得多的薪水,否則很難招收到足夠多的優(yōu)秀醫(yī)生。
對于試點的風(fēng)險,劉猛做了足夠的預(yù)估?!肮⑨t(yī)院改革的前景很不明朗,而且爭議很大。我們在試水,隨時準(zhǔn)備抽身而退。如果改革后退,我們風(fēng)險很大?!?/p>
但基于云南城投集團的國有性質(zhì),劉猛認(rèn)為他們的風(fēng)險比民營資本要低一些,“與政府的談判能力更強”,尚屬可控之中。最壞的情況就是替政府做了個BT項目(基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)移交),保本微利,投資建成后把醫(yī)院賣給政府。
與外界對于昆明市多元化辦醫(yī)的熱炒不同,許勇剛認(rèn)為昆明市的公立醫(yī)院改革并未超越邊界,“衛(wèi)生部提出公立醫(yī)院主導(dǎo),其主導(dǎo)地位在昆明是現(xiàn)實情況,未來也會是公立醫(yī)院主導(dǎo)”。昆明市公立醫(yī)院提供了80%的醫(yī)療服務(wù),而全國的這一比例則達(dá)到了90%以上。
不過,云南省衛(wèi)生廳前廳長陳覺民的提法則更為激進(jìn)。陳覺民告訴《中國新聞周刊》,公立醫(yī)院主導(dǎo)的意思是指有話語權(quán),并不意味著公立醫(yī)院成為主體,非公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)至少要占到50%左右,“才能對公立醫(yī)院的壟斷地位產(chǎn)生沖擊,真正的實現(xiàn)競爭”。
(中新社云南分社 張丹 史廣林 對本文亦有貢獻(xiàn))