周華高 曹姣嬌

(成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院，614200)

1 病例資料

患者男性，48歲，2011-06-15來(lái)我院就診。近5年來(lái)反復(fù)上腹痛、饑餓痛明顯，無(wú)明顯腹脹、嘔吐等其他癥狀，口服奧美拉唑有效。膽囊切除術(shù)后5年。查體：腹部無(wú)壓痛、反跳痛。鋇餐X線片顯示(低張氣鋇雙重造影，先口服產(chǎn)氣粉，然后口服鋇劑邊觀察邊攝片，鋇水比例1∶1)：食道通暢，食道黏膜顯示規(guī)整；胃黏膜增粗，走形欠規(guī)整，未見(jiàn)龕影(圖1)；十二指腸球部呈激惹征，球體明顯縮小，充盈不佳，邊緣不規(guī)整(圖2)；十二指腸降部壺腹部下方明顯變細(xì)變窄(圖3)，長(zhǎng)約3 cm，最窄處約0.35 cm；食道黏膜較亂，蠕動(dòng)較僵直，無(wú)明顯充盈缺損；鋇劑局部受阻經(jīng)大乳頭膽總管入口逆行進(jìn)入膽總管及左右肝內(nèi)膽管，呈“樹(shù)杈狀”改變(圖4)；膽總管明顯增寬，最寬處約1.6 cm。考慮：①十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄？新生物不除外，建議鏡下活檢；②十二指腸球部潰瘍；③慢性胃炎；④肝內(nèi)外膽管顯影，膽管炎。十二指腸降部鏡下活檢提示：瘢痕組織。

2012-03 -13 電話隨訪：患者未行手術(shù)或其他進(jìn)一步治療，目前患者癥狀和過(guò)去無(wú)變化，每天口服奧美拉唑1片，效果較好。

圖2 十二指腸球部變小

圖3 十二指腸降部輕度狹窄

圖4 膽總管鋇餐顯影

2 討論

十二指腸潰瘍?yōu)槌Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于十二指腸球部，男性多于女性，中青年為十二指腸潰瘍高發(fā)人群[1]。該疾病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過(guò)[2]。十二指腸降部潰瘍較少見(jiàn)。十二指腸降部因外形多樣，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊[3]，臨床上該部位病種較多，有炎癥、息肉、憩室、腫瘤、潰瘍、結(jié)核及囊腫等，同時(shí)也涉及膽胰結(jié)合部和毗鄰臟器的疾病。其病因復(fù)雜，癥狀、體征多不典型，很容易漏診、誤診[4]。十二指腸降部潰瘍較常見(jiàn)的并發(fā)癥是潰瘍性瘢痕狹窄及胃排空障礙，臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐、黑便、腹痛、腹脹、胃潴留等[4]。本例患者有5年多潰瘍病史，潰瘍反復(fù)發(fā)作致瘢痕形成，十二指腸降部長(zhǎng)約3 cm輕度狹窄，但梗阻癥狀輕，無(wú)明顯腹脹、嘔吐及黑便等臨床癥狀，又有十二指腸球部潰瘍，極易漏診。十二指腸降部潰瘍絕大部分發(fā)生在壺腹部以上[4]。本例患者十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄少見(jiàn)地在壺腹部下方，鋇劑通過(guò)時(shí)因不完全梗阻而逆行進(jìn)入膽總管及肝內(nèi)外膽管顯影，在胃腸鋇餐中非常少見(jiàn)。十二指腸降部瘢痕狹窄需與十二指腸腫瘤和結(jié)核鑒別，十二指腸腫瘤呈進(jìn)行性膨脹性生長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)上無(wú)特異性，鋇餐X線表現(xiàn)為管腔狹窄，管壁僵硬，充盈缺損等[5]；結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性腸道感染性疾病，好發(fā)于中青年，回盲部多見(jiàn)，鋇餐X線表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚，黏膜增粗紊亂，龕影形成，息肉樣充盈缺損及激惹征[6]。確診需病理活檢。另部分中老年人尤其是老年人膽囊切除后會(huì)引起膽總管輕度擴(kuò)張，本例患者膽總管擴(kuò)張明顯，應(yīng)是十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄不完全梗阻導(dǎo)致食物長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)入膽總管及肝內(nèi)膽管引起的炎性改變。

本例十二指腸降部輕度潰瘍性瘢痕狹窄患者起病較隱匿，病程長(zhǎng)，不可逆，后果嚴(yán)重，對(duì)患者身心健康影響和傷害大，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防和治療對(duì)臨床具有十分重要的意義。

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