朱粉芳

（浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江 長興 313100）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和護(hù)理服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，淺靜脈留置針在臨床上的使用越來越廣泛，不僅減少患者多次穿刺的痛苦，減輕護(hù)士的工作量，而且在血管條件差的患者搶救和治療過程中贏得了時(shí)間。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，其在以往的全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上關(guān)注了過程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，很多研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于護(hù)理以及醫(yī)院的其他方面的管理，如標(biāo)本的管理、護(hù)士業(yè)務(wù)的查房訓(xùn)練、藥物的安全使用以及預(yù)防感染等方面，收到了很好的效果。靜脈留置針的護(hù)理，對(duì)于患者癥狀的緩解以及救治行為的實(shí)施具有重要的作用。為了規(guī)范護(hù)士對(duì)靜脈留置針護(hù)理，我科對(duì)靜脈留置針的規(guī)范護(hù)理實(shí)施CQI，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科室共有護(hù)士12人，均為女性；年齡22～43歲；護(hù)齡1～18年；主管護(hù)士2人，占16.7%，護(hù)師3人，占25.0%，護(hù)士7人，占58.3%。本文所進(jìn)行回顧性分析的患者資料分為兩部分：（1）2010年2月～2010年8月采用CQI管理前的517例使用靜脈留置針的患者資料；（2）2010年9月～2011年2月采用CQI管理后的210例使用靜脈留置針的患者資料。

1.2 CQI管理方法 我科室于2010年9月成立CQI小組，小組成員為12名護(hù)理人員，其中，護(hù)士長為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一管理其他成員，通過對(duì)未采用CQI管理前的517例患者資料進(jìn)行分析，采用調(diào)查問卷或者與患者家屬交談的方式收集與靜脈留置針輸液護(hù)理有關(guān)的問題，由2名成員采取雙盲法對(duì)各個(gè)患者及家屬反應(yīng)的問題進(jìn)行歸納和總結(jié)，并由CQI小組制定相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施，并依據(jù)靜脈留置針的并發(fā)癥和護(hù)士的操作技能評(píng)價(jià)實(shí)施效果，詳情如下。

1.2.1 存在問題 收集2010年2月～2010年8月517例患者靜脈留置針使用過程中存在的問題，主要集中在以下幾點(diǎn)：（1）穿刺成功率低，增加患者痛苦，浪費(fèi)留置針，引發(fā)患者及家屬的不滿；（2）未能使用正確的封管方法，導(dǎo)致針頭堵塞；（3）未隔日消毒更換透明敷貼，導(dǎo)致靜脈炎；（4）靜脈留置針穿刺后未及時(shí)注明時(shí)間；（5）留置針留置過程中，護(hù)士未告知有關(guān)的注意事項(xiàng)，未及時(shí)巡視，導(dǎo)致針頭自行滑脫出血，引發(fā)患者恐慌心理而影響康復(fù)。

1.2.2 制定及實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施 （1）針對(duì)穿刺成功率低的問題，可進(jìn)行穿刺的強(qiáng)化訓(xùn)練，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來幫助年輕的護(hù)士，通過建立幫扶對(duì)象，來促進(jìn)年輕護(hù)士的成長和進(jìn)步。同時(shí)，開展多種活動(dòng)來提高穿刺率，如“一針成功”、“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”等，在活動(dòng)中統(tǒng)計(jì)護(hù)士的一針成功率、所用時(shí)間、漏針次數(shù)等指標(biāo)，并通過開展講座，講解不同血管的進(jìn)針方式，最佳角度，并演示單手送管、兩人配合送管、雙手送管等不同的穿刺和送管方法的操作情況，對(duì)于不同靜脈的穿刺方式進(jìn)行分類總結(jié)，如外周靜脈、額正中靜脈、頸外靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等，促進(jìn)護(hù)士掌握常用部位的穿刺方法，如頭部、手背部、其他四肢部位等；其次對(duì)于不同年齡段進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，如0～6歲和老年組；（2）幫助護(hù)士了解封管液的工作原理，以及不同注入液體（如高滲液體和一般液體）的封管方式，同時(shí)詳細(xì)記錄不同封管液或者夾管方式（注液后或注液中）對(duì)留置時(shí)間和堵管率的影響，使護(hù)理人員對(duì)封管的操作有一個(gè)效果量化的概念；（3）通過經(jīng)驗(yàn)傳授或者講座的形式，使護(hù)士對(duì)敷貼的基本使用方法有個(gè)大致的了解，再給患者使用時(shí)，強(qiáng)調(diào)敷貼的更換時(shí)間間隔，密切關(guān)注敷貼引起的皮膚反應(yīng)情況；向護(hù)士講解常用透明敷貼的使用注意事項(xiàng)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)掌握新型敷貼的使用情況；（4）強(qiáng)調(diào)護(hù)士需密切巡查的觀念，通過建立良好的巡查制度，如護(hù)士長可詢問家屬成功放置靜脈留置針后的護(hù)士巡查次數(shù)，并對(duì)于疏忽者進(jìn)行教育，而對(duì)于造成滑脫出血等進(jìn)行批評(píng)；（5）根據(jù)以上各點(diǎn)實(shí)施的情況，對(duì)各個(gè)護(hù)士操作期間的留置針相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，并納入考核中，直接與獎(jiǎng)金掛鉤。

1.3 評(píng)價(jià)方法 （1）分析實(shí)施CQI前后的常見并發(fā)癥（如靜脈炎、皮膚紅腫、發(fā)漲、留置時(shí)間較短和堵管）的發(fā)生例數(shù)，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（SPSS 16.0軟件），以P＜0.05為差異有顯著意義；（2）比較實(shí)施CQI前后發(fā)生1次，2次，2次以上并發(fā)癥的例數(shù)（不重復(fù)計(jì)數(shù)）；（3）比較實(shí)施CQI前后護(hù)士操作技能的情況，并由專人對(duì)以上問題進(jìn)行總結(jié)，并由CQI小組進(jìn)行下一步計(jì)劃的制定。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施CQI前后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況 實(shí)施CQI后，患者的靜脈炎、皮膚反應(yīng)、留置時(shí)間＜1d、堵管的發(fā)生情況好于實(shí)施CQI前，且差異均具有顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 實(shí)施CQI前后靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 （例）

2.2 實(shí)施CQI前后并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)的情況 實(shí)施CQI后，患者發(fā)生0次和1次并發(fā)癥的例數(shù)多于CQI前，而2次和2次以上小于CQI前（表2）。

表2 實(shí)施CQI前后的并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)情況 例（%）

2.3 實(shí)施CQI前后護(hù)士的操作技能 在實(shí)施CQI后，護(hù)士的穿刺成功率、護(hù)理理論知識(shí)掌握率、穿刺時(shí)間記錄率、及時(shí)更換敷貼率、患者的滿意程度以及留置針使用的注意事項(xiàng)知曉率均好于CQI前，其中，患者的滿意度增幅最大，由CQI前的37%增至92%，其次為留置針使用的注意事項(xiàng)知曉率和及時(shí)更換敷貼率（表3）。

表3 CQI前后的護(hù)士規(guī)范操作的評(píng)價(jià)指標(biāo)與情況 （%）

3 體會(huì)

3.1 實(shí)施CQI規(guī)范了靜脈留置針的護(hù)理 CQI是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善并改進(jìn)結(jié)果的一個(gè)良性循環(huán)過程，而護(hù)理方面采用CQI旨在提升護(hù)理人員的專業(yè)形象、提高護(hù)理對(duì)象的生命質(zhì)量以及提升護(hù)理工作的效率。護(hù)理的專業(yè)性比較強(qiáng)而且涉及的內(nèi)容較多，因此，要求護(hù)士不斷完善與學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，熟練掌握并將護(hù)理知識(shí)運(yùn)用到臨床護(hù)理中。由于本文的入手點(diǎn)為靜脈留置針規(guī)范護(hù)理，因此，對(duì)于留置針輸液的相關(guān)知識(shí)（基本要領(lǐng)和注意事項(xiàng)）要作為重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，并通過強(qiáng)化訓(xùn)練，使靜脈留置針操作合格率達(dá)到99%，從而規(guī)范護(hù)士對(duì)留置針的護(hù)理。

3.2 實(shí)施CQI大大提高了護(hù)士的穿刺成功率 靜脈留置針的初衷是為了降低反復(fù)穿刺對(duì)靜脈的損傷和帶給患者的痛苦。但是研究表明[1]，高達(dá)42.4%～62.0%的穿刺會(huì)給患者帶來疼痛，不適當(dāng)?shù)拇┐谭椒ㄅc護(hù)理不僅沒有提高患者的舒適度，反而給患者帶來了痛苦。因此，為了避免由穿刺成功率差導(dǎo)致反復(fù)穿刺的情況繼續(xù)發(fā)生，我科室將CQI應(yīng)用到穿刺的規(guī)范化操作與護(hù)理中，通過考核穿刺成功率和穿刺時(shí)間記錄率來評(píng)價(jià)護(hù)士的穿刺水平。將穿刺成功率的考核應(yīng)用到評(píng)價(jià)中有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無形中督促護(hù)士重視穿刺的成功率；（2）將提高穿刺的成功率提上了日程，更有計(jì)劃性，更容易實(shí)現(xiàn)。其次，為了避免僅重視穿刺成功率，而忽視穿刺的效率，本文又將穿刺時(shí)間的記錄作為另一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，穿刺成功率和穿刺時(shí)間記錄率均有較好的提高。

3.3 實(shí)施CQI大大提高了及時(shí)更換敷貼率 敷貼不僅對(duì)留置針起到了很好的固定作用，而且還可延長留置時(shí)間。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，使用透明敷貼固定穿刺處還會(huì)導(dǎo)致覆蓋處出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、紅疹、瘙癢等現(xiàn)象，因此，及時(shí)更換敷貼，可對(duì)出現(xiàn)癥狀部位進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理。

3.4 實(shí)施CQI大大提高患者的滿意度 患者的滿意度是對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)的最直接有效的指標(biāo)，張喜平等[2]的研究表明，不同服務(wù)模式下患者的滿意度不同，且目前患者的滿意度越來越受到了重視。通過實(shí)施CQI，大大增加了患者和家屬對(duì)護(hù)士的信心，提高了滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧，效果極其顯著。

3.5 實(shí)施CQI大大改善了靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥情況 靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥情況是嚴(yán)重影響其使用的因素[3]，不僅沒有起到輔助輸液的目的，反而給患者帶來了痛苦。而本研究實(shí)施CQI以來，不僅減少了并發(fā)癥的例數(shù)，而且還減少2次和2次以上的發(fā)生例數(shù)，效果顯著，在促進(jìn)靜脈留置針發(fā)揮作用的同時(shí)緩和了醫(yī)患關(guān)系。

[1]儲(chǔ)蘭芳，董何，劉小萍，等.靜脈留置針無痛穿刺技術(shù)及護(hù)理的探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：868-870.

[2]張喜平，羅希芝，曹維杰，等.應(yīng)用不同服務(wù)模式提高輸液中心患者的滿意度[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1375-1377.

[3]王丹，馮麗芳.靜脈留置針常見并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（21）：1996-1998.