新疆巴州人民醫(yī)院婦科，新疆巴州 841000

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是婦女不孕常見原因之一，EMS患者有30%～40%發(fā)生不孕，而女性不孕又有25%～35%是由于EMS引起。EMS引起的盆腔粘連、卵巢功能損害、盆腔內(nèi)環(huán)境惡化等是導(dǎo)致不排卵和受精失敗的重要因素。近來研究發(fā)現(xiàn)，致使 EMS不孕的重要原因之一是子宮對(duì)胚胎的接受性（子宮內(nèi)膜容受性）下降導(dǎo)致胚泡著床障礙。由于EMS不孕患者盆腔內(nèi)環(huán)境的惡化，以及卵巢功能受損害，EMS患者的子宮內(nèi)膜存在影響胚胎著床的諸多不利因素[1]。而性激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響較大。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究 120例 I-II期內(nèi)異癥患者中，41例為原發(fā)不孕，79例為繼發(fā)不孕，不孕年限1～8年。120例患者中，婦科檢查發(fā)現(xiàn)有骶韌帶增粗、觸痛結(jié)節(jié)、卵巢粘連、后陷凹粘連及卵巢腫塊形成等內(nèi)異癥體征 1項(xiàng)或 1項(xiàng)以上者 46例，占38.3%；無(wú)內(nèi)異癥體征者74例，占61.7%。120例患者經(jīng)腹腔鏡檢查，符合內(nèi)異癥診斷：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢表面突起囊腫與周圍組織粘連，囊腫便面可見棕褐色斑塊，內(nèi)容物為咖啡色黏稠囊液，囊壁組織送病理學(xué)檢查，診斷為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫（卵巢囊腫）。②盆腔腹膜或內(nèi)生殖器漿膜層子宮內(nèi)膜異位：盆腔腹膜或內(nèi)生殖器漿膜層肉眼可見典型病灶，如紫藍(lán)色、棕褐色、紅色出血病灶或盆腔腹膜缺損的特征性改變。按照1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）120例內(nèi)異癥患者中，I期48例、II期72例。

1.2 入選條件①年齡為 22～39歲，未采取避孕措施、有正常性生活（圍排卵期性生活指導(dǎo)半年）1年以上未能受孕。②月經(jīng)規(guī)則，周期為 24～35d，基礎(chǔ)性激素六項(xiàng)檢查基本正常，丈夫各項(xiàng)檢查在正常范圍內(nèi)。③既往無(wú)內(nèi)異癥手術(shù)治療史，無(wú)卵巢和輸卵管切除手術(shù)史，無(wú)盆腔炎癥病史；半年內(nèi)未服用過任何治療內(nèi)異癥的藥物。④腹腔鏡檢查輸卵管通美蘭液，雙側(cè)輸卵管無(wú)阻塞。⑤腹腔鏡檢查診斷為內(nèi)異癥I-II期，且無(wú)盆腔炎癥和（或）合并子宮腺肌癥。

1.3 方法120例隨機(jī)分成A、B兩組，A組65例用克羅米酚+HCG促排卵，并指導(dǎo)性生活，B組55例，期待療法。

1.4 隨訪術(shù)后隨訪 36周，月經(jīng)逾期者測(cè)定尿人絨毛膜促性腺激素（HCG），并行超聲檢查以證實(shí)是否妊娠及是否正常妊娠。A組證實(shí)妊娠者，口服黃體酮至孕12周。確定妊娠后每8周電話聯(lián)系一次，直至妊娠20周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 U檢驗(yàn)比較臨床累計(jì)妊娠率，χ2檢驗(yàn)比較術(shù)后36周妊娠率、流產(chǎn)率。

2 結(jié)果

A組比 B組妊娠率明顯升高而流產(chǎn)率明顯降低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 A、B兩組妊娠率、流產(chǎn)率比較（%）

3 討論

有關(guān) EMS引起不孕或降低婦女生育力可能的生物學(xué)機(jī)制較多，主要有以下幾種，如①盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變會(huì)不同程度的影響卵巢、輸卵管功能，如排卵障礙、卵細(xì)胞的拾取以及受精卵在輸卵管內(nèi)的運(yùn)送。嚴(yán)重者會(huì)引起雙側(cè)卵巢、輸卵管功能的喪失。②臨床發(fā)現(xiàn)，EMS婦女腹膜分泌的腹腔液較正常婦女為多，且較多的腹腔液中激活的巨噬細(xì)胞增多，同時(shí)前列腺素、IL-L、腫瘤會(huì)死因子和蛋白激酶的含量均有不同程度的增加。以上種種改變，對(duì)生殖細(xì)胞、早期胚胎和輸卵管功能均產(chǎn)生不良影響。③在 EMS婦女體內(nèi)存在內(nèi)分泌和卵巢功能異常的一些臨床表現(xiàn)，其中包括黃素化未破類卵泡綜合征、黃體期功能異常、卵細(xì)胞發(fā)育障礙、黃體生成素（LH）水平波動(dòng)等。這些異常情況可能是EMS婦女生育能力低下的主要原因。④目前較為公認(rèn)的子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志β3在EMS合并不孕的患者較正常婦女以及生育過的 EMS患者降低。雌激素和孕激素可通過影響子宮肌肉的收縮性而影響子宮內(nèi)膜的容受性。有學(xué)者認(rèn)為著床時(shí)期，雌激素與孕激素均可影響子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)[2]?？赏ㄟ^嘗試改善子宮內(nèi)膜容受性來治療 EMS合并不孕的患者。根據(jù)以上理論，手術(shù)可以明確診斷，估計(jì)病變程度、類型，并可以祛除病灶、糾正盆腔異常解剖關(guān)系、改善盆腔環(huán)境，有助于妊娠。腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷少、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選，手術(shù)可使患者較快恢復(fù)生育力，但生育力恢復(fù)隨著術(shù)后時(shí)間的推移而降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，特別是術(shù)后半年內(nèi)，因此要好好把握術(shù)后半年的“黃金時(shí)期”，積極指導(dǎo)患者生育。本研究顯示，術(shù)后促排卵、黃體支持治療和黃體補(bǔ)充治療，指導(dǎo)性生活對(duì)提高妊娠率，降低流產(chǎn)率有很大幫助。

[1]LesserBA.Lmplantationdefectsininfertilemorrmitlbeerdoielterninh ANENY ACAD SCI,2002,955Q265-280.

[2]KODAMAN PH7 TAYLOR HS.HOEREONAL NEYGULINM OF IMPLTING OLHESTS GYNECOL CLIN NO RTH AN,2004,31(4)Q745-766.