小腎癌是指腫瘤直徑≤3.0cm的單發(fā)病灶，約占腎癌的8.7%～25.4%[1]。由于腫瘤體積較小，患者很少有明確的臨床癥狀，影像學(xué)檢查是最重要的早期發(fā)現(xiàn)手段。MRI廣泛應(yīng)用于腎臟影像學(xué)檢查。小腎癌亞型的治療方法和預(yù)后差異較大，本研究旨在探討T2WI結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查對(duì)小腎癌亞型的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-12～2009-11解放軍總醫(yī)院共收治72例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小腎癌患者，術(shù)前均行腎臟MRI檢查。男47例，女25例；年齡23～86歲，平均（51.5±12.4）歲；臨床癥狀：血尿2例，腰酸痛4例，間斷血尿合并腰痛2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)64例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa 1.5T高場(chǎng)超導(dǎo)MR掃描儀，使用腹部相控陣線圈，患者平靜呼吸，加呼吸門控，腎臟軸位、冠狀位快速恢復(fù)快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI：TR/TE 3000～ 7000ms/110～ 115ms，層厚4～5mm，層距0.5～1.0mm，視野（FOV）（26～35）cm×（35～40）cm，矩陣320×224，采集時(shí)間為2'48＂。DWI成像：采用軸面掃描，選用體部矩陣線圈，采用平面回波 DWI（echo planar imaging DWI, EPI DWI），掃描參數(shù)：TR 5000ms，TE 55.2ms，矩陣 128×128，層厚4mm，層距1mm，F(xiàn)OV （35～40）cm×（35～40）cm，激勵(lì)次數(shù)1，呼氣末屏氣狀態(tài)下掃描，掃描時(shí)間20s。b值為0、800s/mm2，三個(gè)方向均施加擴(kuò)散梯度。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上MR診斷醫(yī)師采用盲法對(duì)MRI T2WI及DWI圖像進(jìn)行分析，有分歧時(shí)共同協(xié)商取得一致結(jié)果，信號(hào)強(qiáng)度以同側(cè)腎臟正常實(shí)質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均與病理結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 右腎37例，左腎35例，均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑0.6～3.0cm。透明細(xì)胞癌61例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例，嫌色細(xì)胞癌4例，囊性腎細(xì)胞癌2例。

2.2 MR表現(xiàn) 72例患者M(jìn)R圖像均顯示清晰，無明顯磁敏感偽影及圖像變形。2例嫌色細(xì)胞癌及1例乳頭狀癌信號(hào)較均勻，69例腫瘤信號(hào)不均勻。61例透明細(xì)胞癌中，56例（91.8%）T2WI表現(xiàn)為混雜高信號(hào)（圖1A），54例（88.5%）DWI序列表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)（圖1B），5例（8.2%）表現(xiàn)為等信號(hào)，2例（3.3%）DWI及T2WI均表現(xiàn)為稍低信號(hào)；5例乳頭狀癌中，4例T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)（圖2A），DWI表現(xiàn)為高或明顯高信號(hào)（圖2B），1例DWI與T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)；4例嫌色細(xì)胞癌中T2WI均呈低信號(hào)，DWI均呈高或明顯高信號(hào)（圖3）。

圖1 患者男，37歲，右腎透明細(xì)胞癌。A.軸位T2WI示右腎中上部類圓形以高信號(hào)為主混雜信號(hào)；B.DWI示病灶呈稍高信號(hào)；C.透明細(xì)胞癌（FuhrmanⅠ級(jí)），腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有細(xì)微嗜酸性顆粒（HE,×10）。圖2 患者女，47歲，左腎乳頭狀細(xì)胞癌。A.軸位T2WI示左腎中下部圓形短T2信號(hào)；B.DWI示病灶呈明顯高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度較透明細(xì)胞癌高；C.乳頭狀腎細(xì)胞癌，胞質(zhì)較少，細(xì)胞核相對(duì)均勻的低級(jí)別細(xì)胞呈乳頭狀結(jié)構(gòu)排列（HE,×10）。圖3 患者男，53歲，右腎嫌色細(xì)胞癌。A.軸位T2WI示右腎下部類圓形短T2信號(hào)，無囊變壞死；B.DWI示病灶呈高信號(hào)；C.嫌色細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，胞質(zhì)邊界清晰，輕度嗜酸性胞質(zhì)中可見細(xì)微網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（HE,×20）

3 討論

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，占成人腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的85%～95%[2]。近年通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌明顯增多，MRI對(duì)小腎癌具有較高的組織分辨率，在顯示病灶內(nèi)部的組織特性等方面較敏感。目前關(guān)于腎臟DWI結(jié)合T2WI對(duì)小腎癌亞型的診斷價(jià)值研究較少。

3.1 腎癌亞型與預(yù)后 2004年WHO把分子遺傳、基因突變和免疫表型作為除組織病理學(xué)以外對(duì)腎癌進(jìn)行分類的新標(biāo)準(zhǔn)，將腎癌分為11個(gè)亞型[3]，其中透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異大，5年生存率也不同。乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌5年生存率為80%～90%，而透明細(xì)胞癌只有50%～60%，其中嫌色細(xì)胞癌預(yù)后更好[3,4]。

3.2 腎癌亞型的DWI與T2WI特點(diǎn) DWI序列是能探測(cè)或顯示水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）及水分子運(yùn)動(dòng)受限狀態(tài)的序列, 是目前惟一能夠在活體組織內(nèi)探測(cè)水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)技術(shù), 屬于功能成像[5]。

DWI的信號(hào)強(qiáng)度受組織水?dāng)U散率和組織本身T2特性的雙重影響。T2WI對(duì)比反映了組織的不同T2特征，與組織組成、水分子的含量和空間分布有關(guān)，而DWI對(duì)比顯示的是組織內(nèi)部水分子的不規(guī)則熱運(yùn)動(dòng)的差別，與組織細(xì)胞密度密切相關(guān)[3]。二者提供的是關(guān)于組織不同特征的信息，從而形成不同的對(duì)比。觀察和分析病變時(shí)，需要同時(shí)觀察常規(guī)T2WI及DWI圖像。本研究中腎透明細(xì)胞癌占本組病例的84.7%，MR信號(hào)均不均勻，56例（91.8%）T2WI表現(xiàn)為混雜高信號(hào)，54例（88.5%）DWI序列表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)。病理上腎透明細(xì)胞癌質(zhì)地多不均勻[6,7]，易出血、壞死、囊變及鈣化而表現(xiàn)為紅、黃、灰、白等多種顏色交錯(cuò)的多彩狀，該信號(hào)特點(diǎn)反映了腫瘤病理改變的復(fù)雜性。非透明細(xì)胞癌中，乳頭狀腎細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)不均一，本組4例表現(xiàn)為T2WI以低信號(hào)為主，混雜有高信號(hào)，DWI序列呈高或明顯高信號(hào)。Tsuda等[8,9]認(rèn)為腫瘤內(nèi)富含含鐵血黃素、新鮮出血及少細(xì)胞等多種因素共同作用是乳頭狀腎細(xì)胞癌MRI顯像T2WI低信號(hào)的原因，但由于乳頭狀腎細(xì)胞癌容易發(fā)生囊性變或壞死，故在T2WI上亦往往見高信號(hào)，給診斷帶來困難[10]。盡管腎嫌色細(xì)胞癌是惡性腎細(xì)胞癌之一，但其惡性度相對(duì)較低、轉(zhuǎn)移晚、預(yù)后好，本組嫌色細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)為具有均質(zhì)性的特點(diǎn)，囊變、出血、壞死少見，腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號(hào)較均勻，在T2WI上大多呈低或稍低信號(hào)，DWI序列上呈高或明顯高信號(hào)，可能原因是腫瘤組織細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞體積大、排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散受限，DWI圖像呈高或明顯高信號(hào)。文獻(xiàn)[11,12]報(bào)道b值為0、800s/mm2時(shí)DWI圖像上腎非透明細(xì)胞癌信號(hào)高于腎透明細(xì)胞癌，與本組病例特點(diǎn)一致。

3.3 鑒別診斷 透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色腎細(xì)胞癌為較常見的腎細(xì)胞癌亞型。由于常伴有出血壞死，透明細(xì)胞癌在T2WI上多表現(xiàn)為不均勻中高信號(hào)，與乳頭狀腎細(xì)胞癌比較[13]，透明細(xì)胞癌出血、囊變出現(xiàn)的比例低，壞死較前者常見；兩者信號(hào)都不均勻，但T1WI透明細(xì)胞癌多呈中、低信號(hào)，而乳頭狀腎細(xì)胞癌以混雜信號(hào)為主。嫌色細(xì)胞癌質(zhì)地較均勻，出血壞死、囊變病例少見。

腎細(xì)胞癌亦需與含脂肪成分較少的血管平滑肌脂肪瘤（AML）及嗜酸細(xì)胞腺瘤進(jìn)行鑒別。AML含脂肪成分較少時(shí)在T2WI也常表現(xiàn)為低信號(hào)，部分腎細(xì)胞癌在T2WI也可表現(xiàn)為低信號(hào)，但乳頭狀細(xì)胞癌內(nèi)部常有出血，可表現(xiàn)相應(yīng)信號(hào)，而乏脂肪AML信號(hào)相對(duì)均勻，50%的患者伴發(fā)結(jié)節(jié)性硬化，病灶內(nèi)鈣化罕見[14]，而嫌色細(xì)胞癌的鈣化率較高。唐光健等[15]發(fā)現(xiàn)“杯口征”與“劈裂征”在AML與小腎癌的鑒別診斷中有一定參考意義。文獻(xiàn)[16,17]報(bào)道55%的嗜酸細(xì)胞腺瘤中央有特征性的纖維星形瘢痕，并且瘤體越大，此征象越顯著，而腎細(xì)胞癌多無中央瘢痕。

3.4 術(shù)前診斷腎癌亞型的意義 腎癌不同病理亞型的影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方式及預(yù)后不同，因此術(shù)前正確診斷對(duì)手術(shù)方式的選擇和預(yù)后判斷具有重要意義。腎細(xì)胞癌的預(yù)后在很大程度上依賴于術(shù)前對(duì)其亞型的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。盡管80%的腎腫瘤為惡性，但對(duì)部分預(yù)后較好的腎癌亞型可以選用保留腎單位的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、腫瘤剜除術(shù)或冷凍治療、射頻消融治療等非手術(shù)方法。若治療前能明確腎癌的亞型，將有助于醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行分層，判斷預(yù)后，并制訂個(gè)性化的治療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

綜上所述，MR T2WI結(jié)合DWI對(duì)小腎癌亞型診斷有一定特點(diǎn)，腎透明細(xì)胞癌T2WI一般為混雜高信號(hào)，DWI為稍高信號(hào)或等信號(hào)，而非透明細(xì)胞癌則多數(shù)為T2WI低信號(hào)，DWI為明顯高信號(hào)，其MRI表現(xiàn)對(duì)小腎癌亞型的診斷與鑒別有一定幫助。但本組中非透明細(xì)胞癌樣本量較小，未對(duì)T2WI及DWI信號(hào)特征進(jìn)行定量分析，有待進(jìn)一步研究。

[1]徐朝霞,張學(xué)昕,耿江紅,等.小腎癌的影像學(xué)分析.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2008, 24(8): 1066-1068.

[2]吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 898-900.

[3]Prasad SR, Humphrey PA, Catena JR, et al. Common and uncommon histologic subtypes of renal cell carcinoma: imaging spectrum with pathologic correlation.Radiographics, 2006, 26(6): 1795-1806.

[4]周建軍, 曾蒙蘇,嚴(yán)福華,等.雙皮質(zhì)期掃描對(duì)腎細(xì)胞癌亞型診斷和鑒別診斷的影響.放射學(xué)實(shí)踐, 2010, 25(5):529-532.

[5]李莉, 任轉(zhuǎn)琴,陳濤,等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在膽管癌診斷中的價(jià)值研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(1):76-80.

[6]Cheville JC, Lohse CM, Zineke H, et al. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cellcarcinoma. Am J Surg Pathol, 2003, 27(5): 612-624.

[7]康曉麗,何寧,周俊林,等.腎癌亞型的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2009, 25(4): 512-516.

[8]Tsuda K, Kinouchi T, Tanikawa G, et al. Imaging characteristics of papillary renal cell carcinoma by computed tomography scan and magnetic resonance imaging. Int J Urol, 2005, 12(9): 795-800.

[9]王海屹,張愛蓮, 葉慧義, 等. 乳頭狀腎細(xì)胞癌的MR影像表現(xiàn)與病理對(duì)照分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009,17(3): 198-201.

[10]Kuroda N, Toi M, Hiroi M, et al. Review of papillary renal cell carcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects. Histol Histopathol, 2003, 18(2): 487-494.

[11]Wang H, Cheng L, Zhang X, et al. Renal cell carcinoma:diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0T. Radiology, 2010, 257(1): 135-143.

[12]余小多, 林蒙, 歐陽漢, 等. 3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像診斷腎臟惡性腫瘤.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010, 26(3): 538-542.

[13]連世東, 譚曉天, 徐哲, 等. 腎透明細(xì)胞癌的MRI分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2010, 21(1): 64-66.

[14]Kim JK, Park SY, Shon JH, et al. Angiomyolipoma with minimal fat: differentiation from renal cell carcinoma at biphasichelical CT. Radiology, 2004, 230(3): 677-684.

[15]唐光健,許燕.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷. 中華放射學(xué)雜志, 2004, 38(10): 1090-1093.

[16]Eiss D, Larousserie F, Mejean A, et al. Renal oncocytoma:CT diagnostic criteria revisited. J Radiol, 2005, 86(12):1773-1782.

[17]廖茜, 白人駒, 汪俊萍. 腎嗜酸細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(4): 283-286.