陳紀英

迫于日益增大的醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，目前國內(nèi)已經(jīng)有上海、北京等多個城市在醫(yī)療機構中，擴大試行總額支付制度的試點。不過，為了避免總額預付所導致的醫(yī)院推諉危重病人、醫(yī)療服務質(zhì)量下降等不良后果，不論是北京還是上海，都對其進行了必要的改良。

在推廣哪種醫(yī)保支付方式的問題上，北京市似乎已經(jīng)找到了答案。

《中國新聞周刊》近日從多位北京醫(yī)藥衛(wèi)生界人士處獲悉，2011年一度被看好的按疾病診斷相關分組(DRG)付費制度，其試點進度已經(jīng)放緩，目前，北京正在力推另外一種付費模式——總額預付制度。目前，國內(nèi)醫(yī)保支付方式，一般分為預付制和后付制兩種，前者按項目付費，看多少病，支付多少錢，絕大多數(shù)地區(qū)都采取這種模式，而后者包括單病種付費，DRG，總額預付等等，其中控費效果最為顯著、醫(yī)院分擔風險最大的就是總額預付制。

北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼元今年9月在中國人民大學舉行的首屆北京市公立醫(yī)院改革實踐高峰研討會上透露了北京市的這一政策轉(zhuǎn)向：總額預付制度將在2010年4家三甲醫(yī)院試點的基礎上，在2012年擴大到33家，包括了市屬、部隊、以及區(qū)縣的二級醫(yī)院。知情人士透露，北京市可能在2013年將試點擴大到所有二、三級醫(yī)院。

迫于日益增大的醫(yī)保基金支付壓力，目前國內(nèi)已經(jīng)有上海、北京等多個城市在醫(yī)療機構中，擴大試行總額支付制度的試點。不過，為了避免總額預付所導致的醫(yī)院推諉危重病人、醫(yī)療服務質(zhì)量下降等不良后果，同時也為了緩解醫(yī)療機構對于改革的疑慮，減少改革阻力，不論是北京還是上海，都對其進行了必要的改良。

在2012年年初的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示，要大力推進支付制度改革，確定適應不同層次醫(yī)療機構、不同類型服務的支付方式，用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。

總額預付漸成京滬主流

比北京更早推廣總額預付制的是上海。在很多醫(yī)藥衛(wèi)生界人士看來，這主要因為上海醫(yī)?；鸬目刭M壓力比較大。

2001年，上海率先在國內(nèi)建成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，當年，醫(yī)保基金的支出增幅就超過30％，醫(yī)保部門的控費壓力驟然增加。此后，從2002年到2007年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫(yī)保缺口累計已達20億元。

上海市最早在2002年啟動總額預付的試點。但大規(guī)模推廣是在2009年，當時上海市先在社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部實現(xiàn)醫(yī)?？傤~預付，不久又將試點范圍擴大到仁濟醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院這3家三級醫(yī)院，2010年試點范圍又進一步擴大到10家三級醫(yī)院和該市全部公立二級醫(yī)院；2011年，上海全市的全部三級醫(yī)院均被納入總額預付試點。

在上海版的總額預付模式中，“總額預算、按月預付、結余自留、風險分擔”被確定為四項基本原則。

上海版總額支付制度最顯著的特點是“雙總控”機制。該模式的控制手段之一是，醫(yī)療機構對超額部分承擔比例的加大，前者的分擔比例從初始的10％逐步提高至40％。經(jīng)測算，分擔比例提至四成后，醫(yī)院冒險超支就能基本被遏制。同時，醫(yī)保部門在控制總費用的基礎上，增設了藥品費用增速控制指標，醫(yī)院藥品費用原則上控制比上年增加7％左右，超過部分不予支付。

2010年上海全市33家三級醫(yī)院的醫(yī)療總費用為331億元，同比增長15％，增幅同比去年放緩了三分之一。由此，該市十年來醫(yī)保費用快速上升的勢頭也首次得到了遏制。截至今年上半年，上?？傤~預付試點醫(yī)院申報的醫(yī)保費用，占定點醫(yī)療機構總費用的比重，已上升到四成左右，總額預付制度已經(jīng)成為上海醫(yī)保支付方式的主體。

醫(yī)保基金缺口現(xiàn)象并非上海獨有。2012年8月初，廣州市人力資源和社會保障局對外公布，隨著醫(yī)保待遇標準的不斷調(diào)高以及醫(yī)療消費需求的增加，廣州市的醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃?，2009年，廣州市醫(yī)?；鹗状纬霈F(xiàn)缺口，2010年，這一缺口達1.3億元。

目前，北京市尚未傳出醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口的消息，不過，蔣繼元透露，2010年和2011年，北京市醫(yī)?；鹬С龅脑龇汲^了35％，從長遠來看，北京市的醫(yī)?；鹈媾R的控費壓力巨大。

2011年下半年開始，北京開始在友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院等4家醫(yī)院開展總額預付試點。不過，與上海不同，到了2011年底，北京4家醫(yī)院均出現(xiàn)了超額現(xiàn)象。

北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘在9月初告訴《中國新聞周刊》，2011年，該院啟動了總額預付，總額預付的費用占同仁醫(yī)院收入的三分之一。2011年北京同仁醫(yī)院超額額度在4家醫(yī)院中排第三，超額700多萬，超額幅度在4.3％左右。

伍冀湘預計，2012年北京同仁醫(yī)院可能會繼續(xù)超額。2012年1到6月，該院總額預算已經(jīng)用去了全年計劃額度的47％左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能還是要超額?！北本┯颜x醫(yī)院執(zhí)行院長辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友誼醫(yī)院總額預付已經(jīng)用去全年計劃額度的56％，“后半年可能壓力會更大”，同樣面臨超額壓力。

伍冀湘認為，控費壓力應該由政府、醫(yī)院和社會共同承擔。

不過，蔣繼元透露，盡管4家試點醫(yī)院2011年醫(yī)保費用增長了14％，均出現(xiàn)超額，但明顯低于全市三級綜合醫(yī)院同期的28％的增長幅度。

DRG緩行

除了總額預付，北京等地亦有醫(yī)院在試點另外一種支付方式：DRG付費。

在2011年10月，北京市共有6家醫(yī)院進行了DRG的試點，相對于國內(nèi)大部分醫(yī)院實行的總額預算，DRG被認為是更為精細的支付制度設計。由于北京的醫(yī)?；鹂刭M壓力比上海小，因此，業(yè)內(nèi)人士常常把北京所推行的DRG模式和以總額預付為主體的上海模式進行比對、研究。

所謂按疾病診斷相關分組付費，即先參考患者的年齡、疾病診斷等多個因素，將疾病分入若干診斷組；然后，醫(yī)院與保險機構通過談判合理確定各疾病診斷組的付費標準，保險機構按此協(xié)定的標準向醫(yī)院支付費用。

不過，在北京力推總額預付之后，DRG的試點進度已經(jīng)放緩。

9月20日，北京市一位參與了DRG試點方案設計的知情人士告訴《中國新聞周刊》，“目前試點病例剛剛達到一萬，在3月底的時候，6家試點醫(yī)院的‘盈余比例在18％左右，目前已經(jīng)下降到了15％，”說明我們當初制定的額度比較合理”。

按照原有計劃，6家醫(yī)院的DRG試點將從最初的108個病組種推廣至605個病組，不過，“6家醫(yī)院試點還在繼續(xù)，但是很難進一步推開了，醫(yī)保方面不看好這個?！敝槿耸勘硎尽?/p>

蔣繼元亦在前述場合稱，在對總額預付進行大力推廣的同時，對于DRG付費的改革試點，目前正在進行階段性總結，“下一步再穩(wěn)妥推進”。北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼元告訴《中國新聞周刊》，推行DRG，需要大量的人力支持以及強大的技術環(huán)境。

然而，在知情人士看來，穩(wěn)妥推進很有可能就意味著，試點推進不會像之前預想的那樣快了。

北京大學附屬人民醫(yī)院(以下簡稱北大人民醫(yī)院)院長王杉在今年3月底接受《中國新聞周刊》采訪時說，DRG是個精細活。北大人民醫(yī)院為試點所做的準備工作歷時三年，非常繁瑣，比如，首先需要規(guī)范疾病診斷和病案首頁，建立智能化的輔助系統(tǒng)；建立學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)；建立醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)測保障系統(tǒng)；建立與科室收支結余脫鉤的關鍵績效指標考核體系等等。北大人民醫(yī)院花了三年時間，失敗了3次，才最終完成了臨床路徑管理應用系統(tǒng)的建設。

此外，在DRG試點推開后，醫(yī)院還面臨較大的控費壓力。因此，如何在前端推動醫(yī)護人員改變過度診療的習慣，成為必要的措施。

目前，北大人民醫(yī)院的辦法是，把科室的收支結余與醫(yī)護人員的獎金脫鉤。在傳統(tǒng)的按項目收費模式下，項目越多藥費越多，醫(yī)院收入越多，科室結余越多，醫(yī)護人員多開藥、多檢查、過度診療的情況屢禁不止。薪酬改革之后，醫(yī)護人員獎金和其提供的醫(yī)療服務數(shù)量以及質(zhì)量掛鉤，內(nèi)科醫(yī)護人員主要考量總出院人數(shù)和主要疾病病人(危重病人)出院人數(shù)，而外科的考核是總手術人數(shù)和主要手術(疑難危重手術)例數(shù)等。

更嚴峻的挑戰(zhàn)還要來自于DRG改革后，要求醫(yī)保部門監(jiān)管能力也需同步提升。上述知情人士認為，推行DRG需要醫(yī)保部門引進足夠多的醫(yī)學專業(yè)人員?！斑@些人員不但要有深厚的醫(yī)學背景，還要有病案知識等，確實對醫(yī)保部門是個考驗。但讓醫(yī)保部門擴大編制也比較難?！鄙鲜鋈耸空f。

與復雜的DRG相比，總額預付的計算方式相對簡單，對醫(yī)保部門的監(jiān)管能力要求相對較低。但是，總額預算的費用標準到底如何制定，同樣是擺在醫(yī)保部門面前的難題。

總額預付是通過對參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平等數(shù)據(jù)，測算醫(yī)療費用支付總額，由醫(yī)保機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。其前提之一是，對相關數(shù)據(jù)進行相對準確的測算。

但是，由于目前患者的流動性比較大，醫(yī)院和患者之間不存在穩(wěn)定的就診關系，導致成本的準確核算和風險的精細測算難以成行，“這就導致總額預付可能會粗線條，不夠精細，”上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復旦大學醫(yī)院研究所所長高解春說。

部分醫(yī)療機構負責人對總額預付也有疑慮。北京市一家三甲醫(yī)院的副院長日前向《中國新聞周刊》表達了他的疑慮：“最擔心的是政府給的錢夠不夠花。此外，總額預付似乎只控費，不考慮醫(yī)療質(zhì)量，這個不該改進嗎?”

上述三甲醫(yī)院副院長的擔心并非多余，在總額預付的支付方式下，醫(yī)院還有可能會推諉危重病人，因為此類病^耗費醫(yī)?；疠^多。今年4月，推行了總額預付制的河北保定一些醫(yī)院，為了避免醫(yī)?！俺恕?，對于一些職工醫(yī)保病人，要么拒收，要么要求患者自費。據(jù)悉，上海也出現(xiàn)過類似現(xiàn)象。

彈性改良

在推廣總額預付制度同時，北京、上海兩地也對總額預付制度進行了一些調(diào)整，以便調(diào)動醫(yī)院方面的積極性。

在上海版的改革方案中，如果醫(yī)院控費成效顯著，年初的預算總額沒有花完，結余部分可以由醫(yī)院留用，而以前則是直接劃歸醫(yī)保部門。

對于醫(yī)保支付的超額部分，北京也規(guī)定了醫(yī)?；鸷驮圏c醫(yī)院按一定比例分擔。具體的分擔比例分為兩檔：超額在10％以內(nèi)，試點醫(yī)院支付8％；超額在10％以上，試點醫(yī)院支付15％。比如，以同仁醫(yī)院為例，其2011年超額的比例是4.23％，在10％以內(nèi)，醫(yī)院承擔的就是這超額部分的8％。

此外，就北京而言，考慮到價格等因素，試點醫(yī)院2012年的總額預算費用每年都會有所上調(diào)，比如，友誼醫(yī)院和同仁醫(yī)院2012的總額預算計劃額度都比去年增加了10％。不過，這個10％的增幅并非固定不變，要根據(jù)醫(yī)保基金的籌資情況等因素具體確定。

據(jù)北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務數(shù)量有所增加，目前，相關部門準備在年初計劃額度的基礎上，給該院再增加一些額度。

伍冀湘說，目前醫(yī)療機構、醫(yī)保部門等達成了一個共識，“就是說只要是達到了次均費用的降低，政府會考慮到醫(yī)院額外增長的工作量，因為各個醫(yī)院住院病人、門急診都在增加，這個自然的增加量政府是會補給醫(yī)院，前提是醫(yī)院得把次均費用控制住了”。

在上海，每年9月，醫(yī)保部門也會針對醫(yī)院運行中出現(xiàn)的特殊情況，利用機動預算對年初定額作出調(diào)整，這在一定程度上緩解了醫(yī)院的超額風險。

考慮部門內(nèi)缺乏專業(yè)技術人員，2008年，上海市醫(yī)保部門引入了院長協(xié)商機制，事實上把醫(yī)?？傤~的分配權從醫(yī)保部門部分地移交給院長協(xié)調(diào)小組。據(jù)《健康報》披露，每年4月前后，上海醫(yī)療機構開始分切醫(yī)?；稹暗案狻保虾Ｊ嗅t(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會議進行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預算總額劃分為三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預算總額，第二輪協(xié)商確定三級醫(yī)院預算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)?？傤~分配方案，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內(nèi)一二級醫(yī)院的總額分配方案。

盡管上海的總額預付已經(jīng)全面推開，控費效果也有所顯現(xiàn)。不過，一些醫(yī)療機構人士仍然更看好更為精細的DRG。在復旦大學醫(yī)院研究所所長高解春看來，如果醫(yī)保付費改革的目標僅僅是控費，先實施能在短期內(nèi)奏效的總額預付就是更穩(wěn)健的選擇，但長期來看，總額預付更易導致醫(yī)生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫(yī)療服務質(zhì)量等等。

也許正是意識到這一點，京滬兩地目前都是多種支付方式并存。比如，北京逐步形成了單病種、按床／日、定額付費、總額預付和DRG以及總量控制下的按項目付費等多種形式并存的醫(yī)?；鹬Ц斗绞??！吧虾ＤＪ健蓖瑯邮嵌喾N支付方式并存的混合支付模式。除了占據(jù)主體地位的總額預付模式之外，上海還實施了精神病住院費用按床日付費和17個住院病種按病種付費的支付方式等。

中國醫(yī)療保險研究會一位專家告訴《中國新聞周刊》，每種支付方式都各有利弊，“現(xiàn)在的情況下，要多試點，多總結，不可能一蹴而就”。