Matland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療創(chuàng)傷術(shù)后伸直型膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效觀察

王 斌 高松年

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)科 226006)

膝關(guān)節(jié)功能障礙，多因膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?、軟組織損傷術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)久及康復(fù)治療介入不及時(shí)有關(guān)，以伸直型多見(jiàn)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)降低、屈曲活動(dòng)受限、跛行及下蹲困難，給患者帶來(lái)身體及精神痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早期康復(fù)干預(yù)尤其重要，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在改善關(guān)節(jié)功能方面有顯著的療效，本研究探討Matland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2009年7月我科共收集伸直型膝關(guān)節(jié)功能障礙患者63例，隨機(jī)分成兩組，治療組∶(關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療為主)38例，男22例，女16例，其中脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后9例，股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后6例，髕骨骨折術(shù)后11例，脛腓骨骨折術(shù)后7例，交叉韌帶撕脫性骨折術(shù)后5例，患者平均年齡(33.23 ±11.34)歲，平均病程(46.34 ±14.43)天，對(duì)照組∶(CPM 機(jī)治療為主)25例，男13例，女12例，其中脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后8例，股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后4例，髕骨骨折術(shù)后5例，脛腓骨骨折術(shù)后6例，交叉韌帶撕脫性骨折術(shù)后2例，患者平均年齡(32.46 ±11.63)歲，平均病程(45.46 ±13.69)天，兩組性別、年齡、病程比較，x2=0.682，P=0.516 ＞0.05，表明兩組間分型差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組

1.2.1.1 TCP 局部照射∶在行 Matland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)前，針對(duì)患膝作局部照射40分鐘，每日1次，30次為1療程，總治療次數(shù)不超過(guò)3療程;

1.2.1.2 Matland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)∶每日 1 次，每次 45分鐘，30次為1療程，總治療次數(shù)不超過(guò)3療程，采用Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法，具體的操作步驟∶(1)關(guān)節(jié)牽引∶患者坐位或俯臥位，膝部放松，醫(yī)者雙手抓住患肢踝關(guān)節(jié)，沿脛骨長(zhǎng)軸牽引分離關(guān)節(jié)面;(2)向后側(cè)滑動(dòng)∶患者仰臥，醫(yī)者坐在床邊，用大腿固定患者足，雙手握住脛骨，四指在后，拇指在前，伸肘，利用體重身體下傾，拇指后推脛骨;(3)向后滑動(dòng)∶膝屈曲于治療床沿，從休息位逐漸屈曲到最大角度，醫(yī)者坐在矮凳上，固定患肢于雙膝間，一手放在脛骨前面，伸肘并使身體前傾，使脛骨向后移動(dòng);(4)髕股關(guān)節(jié)足側(cè)滑動(dòng)∶將髕骨向足方向推，用力方向與股骨平行;(5)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)∶將髕骨向內(nèi)側(cè)或外側(cè)滑動(dòng);(6)近端脛腓關(guān)節(jié)前側(cè)滑動(dòng)∶患者側(cè)臥，膝關(guān)節(jié)前屈，醫(yī)者站在患者身后，一手固定脛骨，一手以掌根部按壓腓骨小頭后側(cè)，向前外側(cè)用力［1］。

1.2.2 對(duì)照組

1.2.2.1 TCP局部照射治療，具體方法同治療組;

1.2.2.2 CPM機(jī)(我科采用的是JK－ D型膝關(guān)節(jié)康復(fù)器，可活動(dòng)范圍0°～120°)操作方法∶首先根據(jù)患者下肢的長(zhǎng)度，調(diào)節(jié)好各連接桿，將患肢置于康復(fù)器支架上，上好固定帶，大腿盡量貼于活動(dòng)架上，患肢的足和足套要套實(shí)，與水平線呈90°，膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角要處于同一水平線。然后對(duì)膝關(guān)節(jié)角度活動(dòng)范圍進(jìn)行設(shè)置，1個(gè)來(lái)回/min，每次45min，以后逐日增加角度 5°～10°，速度不變，以患者能承受為限，直至達(dá)到康復(fù)器最大活動(dòng)范圍。同時(shí)指導(dǎo)兩組病人在其它時(shí)間進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮，休息時(shí)抬高患肢，利于消腫和消除疲勞。

2 康復(fù)療效評(píng)價(jià)

分別于治療前、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍測(cè)定。利用同一通用量角器由專(zhuān)人完成所有評(píng)定。記錄每位患者的治療次數(shù)。如患者已出院則進(jìn)行隨訪，本研究膝關(guān)節(jié)ROM指膝關(guān)節(jié)在生理活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 16.0軟件包分析，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析兩組治療前、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組膝關(guān)節(jié)ROM改善情況。

4 結(jié)果

兩組膝關(guān)節(jié)ROM治療后較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);兩組膝關(guān)節(jié)ROM改善情況，治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組;治療3個(gè)月后，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)ROM的組內(nèi)及組間比較

5 討論

5.1 膝部骨折、韌帶損傷術(shù)后由于習(xí)慣性的固定和早期缺乏有效的康復(fù)介入，臨床常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者。以往治療膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，常采用關(guān)節(jié)功能牽引、熱療和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，也取得一定的療效，但由于膝部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緊密，又由股脛關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)、脛腓近端關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)組成，治療往往缺乏針對(duì)性。另外，被動(dòng)活動(dòng)的幅度、力度難于掌握，常因疼痛等因素而影響治療的進(jìn)展，同時(shí)也缺乏確定的安全性［2］。根據(jù)滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)理論研制出的CPM機(jī)的等速肌力鍛煉，作用機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾方面(1)增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝。加快關(guān)節(jié)內(nèi)積血及其他炎性介質(zhì)等關(guān)節(jié)積液的清除;(2)促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)M織(軟骨、肌腱、韌帶、滑膜等)的修復(fù)愈合。改善關(guān)節(jié)及周?chē)M織的新陳代謝;(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)促進(jìn)肢體血液循環(huán)，有利于周?chē)M織的修復(fù)并防止粘連，改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和預(yù)防深靜脈血栓的作用;(4)刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，并轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨;(5)減輕關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛。由于運(yùn)動(dòng)不斷地將刺激上傳到神經(jīng)中樞，這便抑制了神經(jīng)信號(hào)的上傳，不僅有利于消除腫脹，對(duì)減輕疼痛也起到一定作用［3～4］。

5.2 Matland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)由奧地利人Matland首創(chuàng)，根據(jù)關(guān)節(jié)的可動(dòng)范圍幫操作時(shí)術(shù)者應(yīng)用手法的幅度大小，將其分為4級(jí)，I級(jí)∶術(shù)者在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍、有節(jié)律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均回到關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端;Ⅱ級(jí)∶術(shù)者在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來(lái)回松動(dòng)，但每次均不接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，也不返回到關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端;Ⅲ級(jí)∶術(shù)者在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍，節(jié)律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終束端，并能感覺(jué)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織曲緊張;Ⅳ級(jí)∶術(shù)者在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，小范圍、節(jié)律性地來(lái)叵松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺(jué)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的抵抗。上述4級(jí)手法中，I、Ⅱ級(jí)手法用于治療由于疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Ⅲ級(jí)手法用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級(jí)手法用于治療由于關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮，粘連所引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因此，在具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)對(duì)病人關(guān)節(jié)評(píng)估即檢查結(jié)果進(jìn)行選擇。此外，在應(yīng)用手法分級(jí)操作時(shí)，尚需注意以下幾點(diǎn)(1)手法強(qiáng)度要隨被治療的關(guān)節(jié)而改變?；顒?dòng)范圍大的關(guān)節(jié)，同一手法強(qiáng)度也大，反之亦然。例如，治療肩部疾患的手法比治療手腕部關(guān)節(jié)疾患的強(qiáng)度要大許多。如果不根據(jù)治療的關(guān)節(jié)而采用相同的手法等級(jí)，就很容易引起損傷;(2)同一手法等級(jí)得強(qiáng)度隨病人癥狀的輕重而不同。(3)手法分級(jí)范圍隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的可動(dòng)范圍(受限制的活動(dòng)范圍)大小而變化。當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的可動(dòng)范圍減小時(shí)，各級(jí)手法的分級(jí)范圍相應(yīng)減小，當(dāng)治療后活動(dòng)范圍改善，可動(dòng)范圍增大時(shí)，各級(jí)手法的范圍也相應(yīng)增大;(4)手法分級(jí)既可用于關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)，也可用于關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)中。當(dāng)用于附屬運(yùn)動(dòng)中時(shí)，I～Ⅲ級(jí)手法皆可選用，而當(dāng)用于生理運(yùn)動(dòng)中時(shí)，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍要達(dá)到正常的60%時(shí)才可以用生理運(yùn)動(dòng)，因此，多用Ⅱ～Ⅳ級(jí)手法，極少用I級(jí)手法。

5.3 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療作用(1)生理效應(yīng)∶關(guān)節(jié)松動(dòng)手法的生理學(xué)效應(yīng)主要是通過(guò)關(guān)節(jié)的力學(xué)作用和神經(jīng)作用達(dá)到的。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的力學(xué)作用表現(xiàn)為關(guān)節(jié)松動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤(pán)無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)(這些部位的營(yíng)養(yǎng)主要依靠關(guān)節(jié)液的流動(dòng))，當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛或腫脹不能進(jìn)行全范圍的活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)松動(dòng)可以緩解疼痛，防止因活動(dòng)減少引起的關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)的神經(jīng)作用表現(xiàn)在松動(dòng)可以抑制骨髓和腦干致病物質(zhì)的釋放，提高痛閾值;(2)保持關(guān)節(jié)周?chē)M織的伸展性∶已經(jīng)證實(shí)，關(guān)節(jié)不活動(dòng)可以引起組織的纖維增生，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)特別是麥特蘭德4級(jí)手法中的Ⅲ、Ⅳ手法以是直接牽拉了關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，因此，可以保持或增加其伸展性，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍;(3)增加本體反饋∶本體感受器位于關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊和肌腱內(nèi)，傳入神經(jīng)將關(guān)節(jié)感受器接受到的沖動(dòng)傳入到中樞神經(jīng)，增加關(guān)節(jié)的位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。

5.4 目前認(rèn)為，關(guān)節(jié)松動(dòng)手法可以提供下列感覺(jué)信息(1)關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動(dòng)速度及其變化(2)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向(3)肌肉張力及其變化。另外，與CPM機(jī)相比，Matland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)由康復(fù)治療師親自操作，更能發(fā)揮術(shù)者的主觀能動(dòng)性，并注意患者的主觀感受，有的放矢的做針對(duì)性的選擇性治療，如速度、頻率、力量等均可得到良好控制。

鑒于樣本數(shù)量有限，筆者擬將下一步擴(kuò)大樣本含量，同時(shí)做其他關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，以觀察其療效。

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