秦宇芬

我國2011年3月1日頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出，為保證患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但非藥品質(zhì)量原因的退藥現(xiàn)象在各醫(yī)院仍有發(fā)生，退藥的危害性主要表現(xiàn)在藥品質(zhì)量難以得到保證，患者的用藥安全受到威脅。故對我院退藥處方進行統(tǒng)計，并對退藥原因進行分析，提出改進措施，并制訂切實可行的管理規(guī)定。

1 資料與方法

收集2011年1月至10月我院門診西藥房422張退藥處方，按退藥原因、退藥品種類別及抗菌藥物退藥品種類別進行統(tǒng)計和分析，查找退藥原因，并提出減少退藥的措施[1]。

2 結(jié)果

2.1 各科退藥情況統(tǒng)計

2011年1月至10月處方總數(shù)為329946張，退藥處方422張，退藥率為0.13%。各科室退藥情況見表1。由表1可知，退藥在我院已較常見。

表1 各科室退藥情況統(tǒng)計(張)

2.2 退藥原因統(tǒng)計

患者退藥首先由醫(yī)生在收費憑證上寫明原因，藥師根據(jù)醫(yī)院的退藥制度再行評估，從而決定是否可以退藥。根據(jù)醫(yī)生再退藥單上的表述，引起退藥的原因可歸納為藥物不良反應、患者、醫(yī)生等方面因素，其中不良反應是退藥的主要因素。經(jīng)統(tǒng)計，我院2011年1月至10月的退藥原因構(gòu)成為:不良反應220張(52.13%)，患者因素 61 張(14.45%)，醫(yī)生錯開 32 張(7.58%)，患者住院 31張(7.35%)，藥品自備22張(5.21%)，過敏史13張(3.08%)，藥效不明顯 10 張(2.37%)，不入醫(yī)保 9 張(2.13%)，改治療方案 6張(1.42%)，停檢查 6張(1.42%)，皮膚過敏試驗陽性6 張(1.42%)，輸液困難 5 張(1.18%)，藥品質(zhì)量 1 張(0.24%)。

2.3 退藥品種統(tǒng)計

422張退藥處方中所退藥品共計451種，主要以抗生素、中成藥為主，而且遠遠超過其他藥物。見表2。

表2 退藥種類統(tǒng)計

3 討論

3.1 不良反應因素

抗生素導致的過敏反應較常見，由于部分患者不清楚自身過敏史，未能如實回答醫(yī)生的問診，或醫(yī)生問診不詳細，致服藥后發(fā)生過敏反應;部分患者對β－內(nèi)酰胺類藥物出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應，皮膚過敏試驗結(jié)果雖為陰性，但用藥后仍出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀;氟喹諾酮類抗生素不需要做皮膚過敏試驗，在臨床使用非常廣泛，但此類藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)反應也不鮮見，是造成退藥的一個原因。中藥注射劑由于提取工藝較復雜，制備過程中混雜的微量不純成分、存放過程中質(zhì)量發(fā)生變化，以及使用過程中與常用輸液配伍致不溶性微粒增加等因素均有可能導致不良反應的發(fā)生。中成藥引起的胃腸道反應也常有發(fā)生，部分患者服藥后出現(xiàn)消化不良、惡心、腹瀉、腹痛、便秘等癥狀要求退藥。

3.2 患者因素

患者依從性差:部分患者在詳細閱讀藥品說明書后，發(fā)現(xiàn)有關(guān)不良反應的敘述就認為使用該種藥物不安全，不敢使用而要求退藥;有些患者自我保護意識較強，根據(jù)自己的癥狀對照藥品說明書，認為病情與藥物的適應證不相符，或者說明書中未直接表明能治療目標疾病，懷疑醫(yī)生用錯藥而要求退藥;有的患者不遵醫(yī)囑，任意改變用法用量或中途自行停藥，造成藥物療效不佳而要求退藥;嬰幼兒患者服用藥物困難，且部分患兒拒絕服用會造成退藥;另也可能會因為輸液困難造成輸液類藥品退藥。

患者家中有藥或因經(jīng)濟原因而拒絕取藥:同一化學名藥品有多個商品名，增加了識別的難度，當患者拿到藥品后才發(fā)現(xiàn)家中已有同類藥品而提出退藥;部分患者因經(jīng)濟困難而拒絕使用全部藥品;社會藥房的不斷涌現(xiàn)，打破了醫(yī)院的壟斷地位，醫(yī)院藥房有些藥品的價格高于社會藥房，造成患者對醫(yī)院藥價的不認可而選擇退藥。

患者入院、病情變化:門、急診患者因病情變化，需住院治療，因此門診所開藥品不再使用而退藥;有些患者確診后需調(diào)整治療方案，患者和家屬對無法繼續(xù)使用的未用完藥物，會提出退藥;由于有些檢查費用較高、預約周期較長，患者取藥后由于醫(yī)療保險等因素選擇住院檢查，或無法在預約時間作檢查，也有患者檢查當日因身體不適等無法檢查，還有患者因害怕而放棄檢查等，這些都會造成檢查藥物退回。

3.3 醫(yī)生因素

醫(yī)生受經(jīng)濟利益驅(qū)使，過度誘導患者消費，處方時間過長，用藥量過大，且處方中多種藥物聯(lián)用，部分患者服用后出現(xiàn)不良反應，或病愈后藥品剩余較多，是導致退藥的最主要原因。其次為禁忌證退藥，如給糖尿病患者開具含葡萄糖輸液，或含糖型液體制劑、糖衣片等;給18歲以下患者或孕婦使用喹諾酮類藥物，這不僅給患者帶來用藥風險，還可能導致醫(yī)療糾紛。醫(yī)生因為不熟悉藥名及規(guī)格，不慎開錯，或者醫(yī)生操作失誤造成退藥，主要原因是部分醫(yī)生對藥品通用名、商品名、電腦輸入不熟悉所致。如胰島素類制劑諾和靈和優(yōu)泌林系列品種分類較細，如果醫(yī)生記錯會致配錯藥造成退藥，給患者和藥房帶來極大的不便和使用隱患。醫(yī)生對個體化用藥重視不夠。如使用抗菌藥物在觀察療效的同時，不可忽視患者年齡、肝腎功能等個體因素的影響。根據(jù)抗菌藥物作用特點、患者個體差異決定抗菌藥物的用法、用量、頻率;在保證藥物療效的前提下，首選口服給藥，只有在急救、口服給藥困難或無效的情況下才采取靜脈注射的給藥方式。一般認為中藥藥性溫和，較西藥更安全是不科學的，對于中成藥特別是中藥注射劑的使用不能放松警惕。特別對于過敏體質(zhì)的患者，用藥更應謹慎。

3.4 其他因素

藥房因素:門診藥房的藥品庫存應在患者領(lǐng)藥后才減除，如前一患者還未取藥，電腦上顯示有2瓶庫存，等后一患者取藥時，藥房已經(jīng)沒有藥品而發(fā)生退藥;或者由于其他藥房與門診藥房調(diào)劑沒有及時撥帳，導致實際庫存與電腦庫存不符，醫(yī)生開方后患者不能正常取藥而退藥。

藥品的質(zhì)量問題:這類退藥多為藥品包裝不合格，如口服安瓿制劑在患者回家運輸途中破碎，外用藥液瓶塞不緊而泄漏，鋁塑包裝的藥片有空泡等，中成藥膠囊劑膠囊殼破裂，中藥素片表面出現(xiàn)色差、色斑、吸潮、氧化變色等，導致患者退換藥。

部分生物制品有效期較短:藥品從藥廠經(jīng)醫(yī)藥公司到醫(yī)院，最后輾轉(zhuǎn)到患者手中，耗時較長，而生物制品的有效期普遍較短，有些患者因藥品臨近效期而拒絕調(diào)配造成退藥。

4 建議

4.1 重視不良反應管理，避免不良反應發(fā)生

世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國家的調(diào)查結(jié)果表明，有5%的住院患者是由藥品不良反應引起的，而住院患者不良反應發(fā)生率達到10% ～20%。據(jù)估算，我國每年約有250萬人因不良反應住院，19萬人因不良反應死亡[2]。由于受科學技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學認知水平限制，人類尚未研制出完全有效而又無不良反應的藥品。藥品在發(fā)揮其療效的同時，其不良反應的發(fā)生具有不可避免性和不可預見性。這要求我們加強不良反應的報告和監(jiān)測，通過分析不良反應信息避免不良反應的重復發(fā)生，指導臨床合理應用藥物;醫(yī)生就診時應加強醫(yī)患溝通，仔細詢問患者病史、用藥史、過敏史，為開具處方提供依據(jù);醫(yī)師應嚴格掌握用藥指征，實施個體化治療方案，提高合理用藥水平，提高患者用藥的依從性;中成藥成分較為復雜，有效成分往往并非單一，使聯(lián)合應用出現(xiàn)許多不確定因素，有增加不良反應的可能，醫(yī)生、藥師應充分了解中成藥的藥物組成、功能主治及中藥配伍禁忌，根據(jù)病情辨證施治，合理配伍[2];針對抗菌藥物不良反應發(fā)生率高的特點，醫(yī)院應加強抗菌藥物臨床應用的管理，落實國家抗菌藥物專項整治方案，規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，并加強不良反應監(jiān)測和報告，防止不良反應的發(fā)生，減少患者退藥。

4.2 建立退藥制度，規(guī)范退藥流程

為減少醫(yī)患糾紛，保證藥品質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，并結(jié)合實際情況制訂了“退藥”的管理規(guī)定。凡符合下列情況的可以退藥:由于發(fā)生不良反應不能忍受的;因儀器設(shè)備故障或患者身體原因無法實施預期檢查的;因患者入院、病情進展或其他因醫(yī)院方面原因造成患者退藥的。退藥時，由原處方醫(yī)生填寫退藥申請單，并注明退藥理由、簽名。如退藥原因為發(fā)生不良反應，需同時填寫《不良反應報告/事件報告表》，患者退藥時需提供原取藥發(fā)票。凡藥品標識清楚、包裝完好、無污損、經(jīng)藥房工作人員核對批號效期后，才可辦理退藥，但特殊管理的，需冷凍、冷藏或其他特殊方式保存的藥品不可退藥。

4.3 提升醫(yī)療服務理念，構(gòu)建合理用藥機制

不合理用藥現(xiàn)象普遍存在于發(fā)達國家和發(fā)展中國家，據(jù)統(tǒng)計，全世界50%以上的藥品是以不恰當?shù)姆绞教幏健⒄{(diào)配和出售的，同時有50%的患者未能正確使用。我院不合理用藥的表現(xiàn)形式主要有用藥方法不當、用藥時間不當、用藥劑量不合理、診斷與用法不符、濫用藥物或重復用藥、配伍不當。醫(yī)院必須采取有效措施，嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，對醫(yī)生開具處方、藥師調(diào)配處方的職責加強學習;建立健全處方點評制度，開展合理用藥實時監(jiān)測;定期對不合理用藥處方進行分析和評價，規(guī)范、監(jiān)督醫(yī)生的處方行為，提高合理用藥水平，降低退藥率。

4.4 開展藥師用藥咨詢與指導工作

藥師在調(diào)配時應具備高度的責任心，嚴格按照調(diào)劑操作流程，做到“四查十對”。審核處方時若發(fā)現(xiàn)用藥不合理，應及時與處方醫(yī)生溝通;若發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，應當拒絕調(diào)配;對藥品的禁忌證、特殊用法和保存條件要交代清楚，通過合理解釋和補充說明醫(yī)生給患者的用藥目的，增加患者用藥信心，提高用藥依從性，減少用法不當而導致的不良反應[3]。

要減少退藥情況發(fā)生，為患者提供更好的醫(yī)療服務，需要醫(yī)生和藥師共同努力。通過分析退藥的原因和存在的問題，采取相應的措施，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者用藥安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

[1]崔曉榮，石春生，宮淑艷.我院門診藥房退藥原因分析與建議[J].中國藥房，2011，22(25):2 393 －2 395.

[2]吳海志.醫(yī)院中成藥退藥處方原因分析與預防對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(2):163 －164.

[3]楊玉鳳，張 新.藥師在門診退藥中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3(1):109 － 112.