中國(guó)地方政府公共衛(wèi)生支出行為實(shí)證分析

張榮林，錢 雨，劉松松

（山東大學(xué)，山東 濟(jì)南 250100）

一、引 言

作為公共財(cái)政體制下主要公共物品之一的公共衛(wèi)生服務(wù)能否滿足社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生需要顯得尤其重要。國(guó)外多數(shù)學(xué)者主要從財(cái)政支出結(jié)構(gòu)和支出規(guī)模這一視角來(lái)研究財(cái)政衛(wèi)生支出的有關(guān)問(wèn)題，研究的重點(diǎn)集中在從公眾需求、財(cái)政分權(quán)等方面探索政府衛(wèi)生支出的有關(guān)規(guī)律。Tanzi和Schuknecht（2000）認(rèn)為：工業(yè)化國(guó)家快速城市化在促進(jìn)稅收的增長(zhǎng)的同時(shí)，也導(dǎo)致社會(huì)成員對(duì)公共支出需求的大幅增加[1]；Fatas和Rose（2001）認(rèn)為：人均國(guó)民收入水平、撫養(yǎng)人口比例、經(jīng)濟(jì)對(duì)外開(kāi)放程度等與財(cái)政支出規(guī)模有著較強(qiáng)正相關(guān)性；Oates（1985）研究成果表明：將收入水平作為控制變量且不變的條件下，財(cái)政支出規(guī)模與財(cái)政分權(quán)程度之間沒(méi)有必然的因果關(guān)系，若不控制收入水平這一變量，二者在統(tǒng)計(jì)上存在很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性[2]；Gerdtham（1991）研究認(rèn)為：發(fā)展中國(guó)家實(shí)際GDP水平與實(shí)際衛(wèi)生支出之間具有很強(qiáng)的正相性，單位GDP的變化可以在很大程度上解釋衛(wèi)生支出的變化[3]；Roseveare（1996）認(rèn)為：隨著醫(yī)療水平的提升、人口老齡化日益嚴(yán)重，造成公共醫(yī)療衛(wèi)生支出壓力進(jìn)一步增大。

改善居民衛(wèi)生醫(yī)療健康狀況始終我國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)的核心內(nèi)容、也是是社會(huì)關(guān)注的民生問(wèn)題。盡管中央政府通過(guò)轉(zhuǎn)移支付制度加大了對(duì)中西部地區(qū)的衛(wèi)生投人、地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的差異有所緩解，“看病難、看病貴”的現(xiàn)象依然存在。國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了研究，關(guān)注的重點(diǎn)也出現(xiàn)了新的變化：由研究財(cái)政能力與政府支出動(dòng)機(jī)的關(guān)系轉(zhuǎn)向了研究財(cái)政分權(quán)體制下各級(jí)政府公共衛(wèi)生支出的能力與支付意愿。王曉潔（2009）通過(guò)對(duì)東、中、西進(jìn)行比較考察了財(cái)政公共衛(wèi)生支出的差異狀況和影響因素，其研究結(jié)果表明：財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度和經(jīng)濟(jì)實(shí)力對(duì)財(cái)政公共衛(wèi)生支出具有較大的影響[4]；呂煒、王偉同（2008）通過(guò)對(duì)2002-2006年的省際面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究表明：經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、老齡化程度等和人均公共衛(wèi)生支出之間的正相關(guān)關(guān)系比較顯著[5]；呂煒和單雙（2009）則選擇全國(guó)21個(gè)代表省市運(yùn)用1997-2006年的數(shù)據(jù)實(shí)證研究了政府規(guī)模和衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者存在正相關(guān)性[6]；李婉（2007）通過(guò)1995-2004年的數(shù)據(jù)實(shí)證研究了衛(wèi)生支出與財(cái)政分權(quán)程度的關(guān)系，研究結(jié)論是：地方政府因財(cái)政分權(quán)而更加熱衷于財(cái)政的經(jīng)濟(jì)建設(shè)支出，公共衛(wèi)生支出隨著財(cái)政分權(quán)程度的加深反而會(huì)降低[7]；陳共、王?。?007）認(rèn)為我國(guó)的財(cái)政分權(quán)是導(dǎo)致公共衛(wèi)生水平地區(qū)差異擴(kuò)大的重要誘因；劉育紅、李忠民（2011）選擇陜西省為研究對(duì)象分析了該省公共衛(wèi)生支出與公共衛(wèi)生均等化的狀況，其研究結(jié)論是：陜西省公共衛(wèi)生均等化水平呈上升趨勢(shì)，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間不均等程度在下降，區(qū)域—城鄉(xiāng)內(nèi)部不均等現(xiàn)象則日益嚴(yán)重[8]。

通過(guò)對(duì)上述文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，已有成果仍存在以下三方面問(wèn)題：第一，多數(shù)學(xué)者主要通過(guò)單因素分析法研究人口狀況、財(cái)政狀況等與財(cái)政公共衛(wèi)生支出的關(guān)系。因?yàn)橹T多變量之間可能因相互影響而具有一定的相關(guān)性，單因素分析法及條件在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中很難得以滿足。因此，應(yīng)該建立包括其他重要解釋變量的多元回歸模型來(lái)研究財(cái)政公共衛(wèi)生支出問(wèn)題；第二，以有成果相對(duì)缺乏橫向比較和動(dòng)態(tài)性的有機(jī)結(jié)合。在不同階段和不同地區(qū)，財(cái)政公共衛(wèi)生支出影響因素的作用及程度是不斷變化的。因此，應(yīng)從動(dòng)態(tài)視角考察各因素在不同地區(qū)、不同階段影響財(cái)政公共衛(wèi)生支出的效應(yīng)；第三，基于財(cái)政分權(quán)視角研究我國(guó)地方政府公共衛(wèi)生支出行為的成果非常少。當(dāng)前有關(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府規(guī)模、人口狀況、城市化進(jìn)程等因素與公共衛(wèi)生支出的實(shí)證研究相對(duì)滯后。1994年我國(guó)實(shí)施的分稅制改革對(duì)各級(jí)政府的財(cái)政支出行為產(chǎn)生了重要影響。因此，在考慮財(cái)政分權(quán)的基礎(chǔ)上研究影響地方財(cái)政公共衛(wèi)生支出行為的因素具有一定合理性。本文將通過(guò)多因素模型實(shí)證研究我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、人口規(guī)模、城市化程度、財(cái)政分權(quán)程度、政府機(jī)構(gòu)及政府人員膨脹程度與地方財(cái)政公共衛(wèi)生支出的關(guān)系，并給出相應(yīng)的政策建議。

二、我國(guó)地方財(cái)政公共衛(wèi)生支出的狀況分析

本文所指的公共衛(wèi)生支出界定為財(cái)政在衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出，包括基本的醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出。我國(guó)中央政府于1997年就提出：各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入應(yīng)該隨經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而逐年增加，且增加力度不能低于財(cái)政的支出增長(zhǎng)幅度。但從總體上看我國(guó)財(cái)政用于衛(wèi)生的支出水平仍然偏低。我國(guó)用于公共衛(wèi)生的支出盡管從2000年的709.52億元上升到2010年的4804.18億元（衛(wèi)生支出增長(zhǎng)了6倍多，詳情見(jiàn)表1），但政府真正重視衛(wèi)生方面的投入始于SARS爆發(fā)，自2003年政府用于衛(wèi)生支出的預(yù)算開(kāi)始逐漸地與財(cái)政支出增長(zhǎng)狀況相協(xié)調(diào)。從衛(wèi)生總的費(fèi)用占GDP的比重看，直到2009年我國(guó)總的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重才完成1997年中央和國(guó)務(wù)院要求的在20世紀(jì)末全社會(huì)的衛(wèi)生費(fèi)用總量占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5%的目標(biāo)水平。早在20世紀(jì)90年代，奧地利、德國(guó)、法國(guó)、挪威、意大利、荷蘭等國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平占GDP的比重就高于8%，美國(guó)與加拿大則高達(dá)10%以上，比重最低的愛(ài)爾蘭也處于7.1%的水平。

表1 政府衛(wèi)生預(yù)算支出及衛(wèi)生費(fèi)用總量的變化情況

20世紀(jì)90年代后，我國(guó)逐步確立了建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的改革目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革也逐漸地向市場(chǎng)化過(guò)渡：由與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度逐步過(guò)渡到由城鄉(xiāng)居民主要負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的制度。根據(jù)圖1可以看出：從1995年至2010年，我國(guó)財(cái)政的衛(wèi)生預(yù)算支出占全部衛(wèi)生支出的比重于2007年才剛剛突破20%的水平，2010年僅為22.77%。因此，政府在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌期間對(duì)衛(wèi)生方面的支持力度始終不強(qiáng)，而由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例則始終處于比較高的水平，2001年最高時(shí)曾經(jīng)達(dá)到59.97%的水平。澳大利亞、瑞典、比利時(shí)等國(guó)在1992年時(shí)的個(gè)人的支出所占比例均沒(méi)有超過(guò)15%，個(gè)別國(guó)家則更低，如在挪威，個(gè)人所承擔(dān)的比例僅占到5.2%的水平。在美國(guó)，個(gè)人所承擔(dān)的比例較高的（個(gè)人所承擔(dān)的比例達(dá)到54%）。我國(guó)居民則負(fù)擔(dān)了大部分衛(wèi)生費(fèi)用，另外加上市場(chǎng)化導(dǎo)致的收入貧富差距逐漸拉大以及受利益驅(qū)動(dòng)的亂開(kāi)處方和亂收費(fèi)現(xiàn)象日趨普遍，使得中低收入階層普遍面臨看病貴、看病難問(wèn)題。而財(cái)政用于衛(wèi)生方面的投入過(guò)低（根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2011》，自2000年-2010年，我國(guó)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)從1034229個(gè)減少到936727個(gè)）更是加劇了看病貴、看病難的程度。

由此可知，我國(guó)政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入嚴(yán)重不足、政府“缺位”現(xiàn)象比較嚴(yán)重。因此，今后各級(jí)財(cái)政必須要在公共衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行更大的投入才能真正的解決關(guān)系到人民群眾切身利益的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

三、我國(guó)各省公共衛(wèi)生支出影響因素的實(shí)證分析

（一）公共衛(wèi)生支出及影響變量的選取

本文將公共衛(wèi)生支出情況作為被解釋變量，以經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化程度、財(cái)政分權(quán)程度、政府機(jī)構(gòu)及人員膨脹程度為解釋變量，來(lái)研究影響我國(guó)公共衛(wèi)生支出的影響因素及效應(yīng)。

圖1 衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成比例

（1）公共衛(wèi)生支出情況作為被解釋變量（記為HEAEXP），采用公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重來(lái)衡量財(cái)政用于公共衛(wèi)生的部分。

（2）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（LNPGDP）用各省、直轄市、自治區(qū)的人均GDP來(lái)反映，在此以其自然對(duì)數(shù)來(lái)替代經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。

（3）以各省、自治區(qū)和直轄市的人口總量來(lái)反映人口規(guī)模（LNPO），以其自然對(duì)數(shù)替代。

（4）人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)（POPS）以各省、自治區(qū)和直轄市的0歲至14歲及超過(guò)65歲的人口數(shù)與15歲至64歲之間的人口數(shù)量比來(lái)描述人口結(jié)構(gòu)，就是以用撫養(yǎng)比用以反映人口結(jié)構(gòu)。

（5）城鎮(zhèn)化程度（URBAN）以各省、自治區(qū)和直轄市城鎮(zhèn)人口數(shù)量與總?cè)丝跀?shù)量之比來(lái)描述城鎮(zhèn)化的程度（2004年在城鎮(zhèn)人口的數(shù)據(jù)缺失情況下使用了非農(nóng)業(yè)人口數(shù)據(jù)來(lái)替代）。

（6）政府機(jī)構(gòu)和人員膨脹的程度（INF）以各省、自治區(qū)和直轄市行政管理費(fèi)用支出和財(cái)政支出的比值來(lái)衡量政府機(jī)構(gòu)和人員膨脹的程度（2007年至2010年在行政管理費(fèi)用缺失的情況下用一般公共服務(wù)支出來(lái)代替）。

（7）財(cái)政的分權(quán)程度（FISD）指標(biāo)。關(guān)于財(cái)政分權(quán)的程度衡量方法較多：廣義角度看，財(cái)政分權(quán)的本質(zhì)是上級(jí)財(cái)政向下級(jí)下放的財(cái)政權(quán)力，財(cái)政的分權(quán)程度可以用下級(jí)擁有的財(cái)政權(quán)力的大小來(lái)衡量，如Davoodi（1999）運(yùn)用地方自有收入占地方總收入的比重去衡量財(cái)政的分權(quán)程度，Eble（2002）在已有的研究基礎(chǔ)上添加了非稅的自治程度用以衡量財(cái)政的分權(quán)程度，張晏、龔六堂（2005）認(rèn)為對(duì)轉(zhuǎn)移支付與預(yù)算外資金不同的處理方式可能能夠反映我國(guó)地方財(cái)政事實(shí)上的分權(quán)程度。本文將采取非稅的自治程度去衡量財(cái)政的分權(quán)指標(biāo)（FISD）：

FISD=各省、自治區(qū)、直轄市的非稅財(cái)政收入/各省、自治區(qū)、直轄市實(shí)際財(cái)政收入

需要解釋的是：非稅收入包括各專項(xiàng)收入、罰沒(méi)收入、行政事業(yè)收費(fèi)、國(guó)有資產(chǎn)（資源）有償使用所得、國(guó)有資本的經(jīng)營(yíng)收入以及其他收入，通過(guò)2004年至2006年統(tǒng)計(jì)年鑒計(jì)算得出的非稅收收入包括：國(guó)有資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)所得、國(guó)有企業(yè)的計(jì)劃補(bǔ)貼（虧損）、各種行政收費(fèi)、礦區(qū)和海域場(chǎng)地使用費(fèi)、各種罰沒(méi)收入、專項(xiàng)收入及其他收入等。

根據(jù)我國(guó)31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)2004年到2010年的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究，建立計(jì)量模型如下：

在（1）式中，i表示31個(gè)省市地區(qū)截面，t表示2004年至2010年7個(gè)觀察年份。μi指第i個(gè)省市地區(qū)的個(gè)體效應(yīng)，在固定效應(yīng)的面板數(shù)據(jù)模型中，其為常量；ε為殘差。HEAEXP、LNPGDP、LNPO、POPS、URBAN、INF、FISD相關(guān)數(shù)據(jù)均來(lái)自對(duì)應(yīng)年份的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》和《財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（二）實(shí)證結(jié)果與結(jié)論分析

根據(jù)Hausman檢驗(yàn)結(jié)果，本文選擇了個(gè)體固定效應(yīng)的面板數(shù)據(jù)計(jì)量模型進(jìn)行分析。文中所使用的分析軟件為Stata軟件。

如果一個(gè)面板數(shù)據(jù)計(jì)量模型定義為：

（1）式中的yit是被解釋變量（標(biāo)量），Xit是k×1階解釋變量的列向量（包括k個(gè)回歸量），μi為隨機(jī)變量，表示對(duì)于i個(gè)個(gè)體有i個(gè)不相同截距項(xiàng)，μi的變化與Xit有關(guān)系；β為階數(shù)為k×1的回歸系數(shù)的列向量，所以個(gè)體的回歸系數(shù)β均相同，εit是誤差項(xiàng)（標(biāo)量），則上述模型（公式2）屬個(gè)體固定效應(yīng)計(jì)量模型。

運(yùn)用面板數(shù)據(jù)回歸分析的結(jié)果見(jiàn)表2。根據(jù)表2的回歸分析，將模型中回歸系數(shù)未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)的變量予以剔除后，整理得到如下的回歸方程：

表2 模型的計(jì)量回歸結(jié)果

通過(guò)表2可以得出以下結(jié)論：

（1）LNPGDP的回歸系數(shù)為正且通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表2的回歸結(jié)果表明：經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)一個(gè)單位，公共衛(wèi)生的支出相應(yīng)增長(zhǎng)0.0827292個(gè)單位。在某種程度上證實(shí)了格納法則具有合理性。因此，其他條件等同的狀態(tài)下，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份的衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例比較高。

（2）人口規(guī)模（LNPO）的回歸系數(shù)為負(fù)且顯著，表明隨著人口的不斷增加，不會(huì)帶來(lái)更多的政府在衛(wèi)生方面的支出，政府對(duì)人口膨脹所造成的衛(wèi)生成本并沒(méi)有明顯增加。人口數(shù)量的增加并不會(huì)給政府造成公共衛(wèi)生支出上的財(cái)政壓力。首先，為緩解“看病難，看病貴”的矛盾，政府的公共衛(wèi)生支出大部分傾斜于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建設(shè)等；其次，戶籍等方面原因所導(dǎo)致的各類醫(yī)療保險(xiǎn)的投入落實(shí)不到位，而這部分衛(wèi)生支出是和人口數(shù)量呈正相關(guān)的。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)各級(jí)政府一直堅(jiān)持“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的思想方針，致力于提高國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平，從而忽視了社會(huì)保障體制的建立和完善。

（3）人口結(jié)構(gòu)（POPS）的回歸系數(shù)為負(fù)值但未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。該系數(shù)為負(fù)值則可以意味著伴隨撫養(yǎng)比的降低，財(cái)政用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出是增加的。其含義是，若某一地區(qū)的工作人口數(shù)量較多，政府一般將其財(cái)力投向更能促進(jìn)本地經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的領(lǐng)域（如公共投資領(lǐng)域），由此可能擠占本屬由財(cái)政承擔(dān)的服務(wù)性項(xiàng)目支出。

（4）城鎮(zhèn)化程度（URBAN）系數(shù)為負(fù)，而且t值顯著。這表明了城鎮(zhèn)化進(jìn)程并沒(méi)有引起衛(wèi)生支出的增加，反而降低了公共衛(wèi)生的支出。這是因?yàn)槲覈?guó)快速城鎮(zhèn)化加大城鎮(zhèn)人口居住的密集化和產(chǎn)業(yè)生存的擁擠度，由此將產(chǎn)生一系列的外部效應(yīng)。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展必然會(huì)導(dǎo)致人們以及整個(gè)社會(huì)的關(guān)系的復(fù)雜化，這就需要政府來(lái)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)體制變遷所帶來(lái)的社會(huì)成本（如教育、貧富差距過(guò)大），從而擠占了公共衛(wèi)生服務(wù)支出。

（5）政府機(jī)構(gòu)和人員膨脹程度（INF）的系數(shù)雖不顯著但為正值，這至少表明政府機(jī)構(gòu)和人員的膨脹程度是影響衛(wèi)生支出增加的一個(gè)因素。當(dāng)前我國(guó)財(cái)政撥款的原則是按照預(yù)算的級(jí)次撥款，導(dǎo)致財(cái)政資金撥付至資金使用部門(mén)的時(shí)間可能要拖延至下半年乃至更久。于是，在一個(gè)財(cái)政預(yù)算年度中政府各部門(mén)就會(huì)出現(xiàn)前期財(cái)政資金較為匱乏而后期財(cái)政資金則相對(duì)充裕的情況。加之我國(guó)采用“預(yù)算+增長(zhǎng)”的預(yù)算編制方式，所有部門(mén)均不愿意壓縮來(lái)年財(cái)政預(yù)算收入，而政府預(yù)算收支的不透明化使得各部門(mén)在一個(gè)財(cái)政年度后期有意地?cái)U(kuò)大開(kāi)銷、增加支出。政府公共衛(wèi)生支出自然也會(huì)伴隨著有所增加。另外，雖然我國(guó)醫(yī)療保障制度在不斷地的改革，但政府部門(mén)人員包括事業(yè)單位的人員公費(fèi)醫(yī)療的制度并沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的改變，高檔醫(yī)院、高價(jià)用藥的現(xiàn)象仍舊非常明顯，這又進(jìn)一步地占據(jù)了政府公共衛(wèi)生的支出數(shù)額，壓縮了真正用于公共方面支出的份額。

（6）財(cái)政分權(quán)（FISD）的回歸系數(shù)為負(fù)值，盡管影響系數(shù)的t統(tǒng)計(jì)量不顯著，但至少意味著財(cái)政分權(quán)沒(méi)能使得地方政府用于公共衛(wèi)生方面的支出水平得以有效地提高，這與目前我國(guó)財(cái)政分權(quán)的體制有關(guān)。雖然我國(guó)實(shí)行了財(cái)政分權(quán)，由于考慮到財(cái)權(quán)與事權(quán)不一致加上地方政府的考核機(jī)制，政府編制財(cái)政預(yù)算支出的重點(diǎn)一般會(huì)放在最能夠拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的一些領(lǐng)域。另外，本文選用了非稅自治程度這一指標(biāo)，各地區(qū)非稅收入也只能有限地安排到公共衛(wèi)生方面，這也會(huì)導(dǎo)致財(cái)政分權(quán)影響衛(wèi)生支出的能力是比較有限的。

表3反映了個(gè)體固定效應(yīng)的具體結(jié)果，東部沿海的經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生支出的水平都比較高。主要有兩方面的原因：第一，中西部地區(qū)的市場(chǎng)化程度和市場(chǎng)化水平要低于東部沿海的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)且國(guó)有經(jīng)濟(jì)所占比重較大，政府用于國(guó)有經(jīng)濟(jì)方面的財(cái)政支出份額就偏高，于是投向公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出就相應(yīng)地下降。另外，國(guó)有經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)的效率相對(duì)較低，也導(dǎo)致這些投向國(guó)有經(jīng)濟(jì)的財(cái)政資金幾乎不會(huì)成為國(guó)有經(jīng)濟(jì)應(yīng)該上繳的豐厚的利稅，就連當(dāng)前擠占了公共衛(wèi)生領(lǐng)域所投入的資金也難以在將來(lái)的年份得到補(bǔ)償；第二，與東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)比較，中西部落后地區(qū)第一產(chǎn)業(yè)占的比重較大。在農(nóng)業(yè)省份的工業(yè)化過(guò)程中，政府一般將給予基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)更高的關(guān)注，這也可能在很大程度上制約了政府用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。

表3 個(gè)體固定效應(yīng)的估計(jì)結(jié)果

四、政策建議

（一）改革和完善公共衛(wèi)生支出的轉(zhuǎn)移支付和補(bǔ)貼方式

根據(jù)西方的公共財(cái)政理論，對(duì)等財(cái)政補(bǔ)貼比一般性財(cái)政補(bǔ)貼更能夠提高接受補(bǔ)貼政府提供公共產(chǎn)品的積極性[9]。一般性財(cái)政補(bǔ)貼只能產(chǎn)生收入效應(yīng)，對(duì)等財(cái)政補(bǔ)貼減少了接受補(bǔ)貼的政府的公共產(chǎn)品的邊際成本和平均成本，對(duì)居民的集體選擇具有收入和替代雙重效應(yīng)，而且在提高居民對(duì)增加過(guò)公共產(chǎn)品支出的支持方面效率也低。因此，在加大對(duì)地方財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和補(bǔ)貼力度的同時(shí)，中央財(cái)政一是要完善公共衛(wèi)生支出的補(bǔ)貼方式、由一般性財(cái)政補(bǔ)貼向改革對(duì)等財(cái)政補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變，二是要根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共品屬性，中央財(cái)政在增加對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的同時(shí)，更重要的是通過(guò)激勵(lì)性財(cái)政政策促進(jìn)落后地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以增強(qiáng)其提供基本公共服務(wù)的能力。

（二）加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性

公共衛(wèi)生具有很強(qiáng)的公共性，無(wú)論在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府在提供公共衛(wèi)生服務(wù)尤其是基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面始終起著決定性的作用。基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性也就是保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，即每一公民都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)支出主要靠當(dāng)?shù)刎?cái)政的體制下，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)支出根本無(wú)法保證基本的公共衛(wèi)生需要，而多數(shù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)恰恰是我國(guó)流行性、傳染性、地方性疾病的高發(fā)區(qū)。因此，中央財(cái)政要加大向欠發(fā)達(dá)地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度是保證農(nóng)村居民享有最基本的健康保障、實(shí)現(xiàn)各省市居民能夠享受基本等同的公共衛(wèi)生服務(wù)。中央財(cái)政向欠發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村的公共衛(wèi)生和醫(yī)療領(lǐng)域的轉(zhuǎn)移支付，既要符合公平的原則，又要符合效率的原則。因?yàn)榍钒l(fā)達(dá)落后地區(qū)多為貧困病多發(fā)區(qū)，預(yù)防及治療費(fèi)用相對(duì)較低，醫(yī)療衛(wèi)生支出的成本效益往往較高，產(chǎn)生的正外部效應(yīng)更大，增加對(duì)這些地區(qū)的公共衛(wèi)生支出能得到更好的轉(zhuǎn)移支付效果。

（三）健全財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的測(cè)算辦法

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、人口頻繁流動(dòng)以及人口老齡化化日趨嚴(yán)重，我國(guó)公共衛(wèi)生需求也面臨許多新課題，政府要不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)的供給方式和財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的測(cè)算辦法。在“十二五”時(shí)期，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程將加快且出現(xiàn)第一個(gè)老年人口增長(zhǎng)高峰，老年人口比重將由13.3%增加到16%，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求將大量增加。此外，根據(jù)前文回歸的結(jié)果顯示，人口因素與公共衛(wèi)生支出具有明顯的相關(guān)性。在不同地區(qū)的人口規(guī)模、老齡化程度、人口結(jié)構(gòu)等存在較大差異的情況下，各級(jí)政府在制定公共衛(wèi)生支出安排時(shí)，要充分考慮到人口規(guī)模的因素，對(duì)于人口理老齡化嚴(yán)重、人口過(guò)于密集的地區(qū)，上級(jí)財(cái)政應(yīng)加大對(duì)其財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。因此，中央財(cái)政要按人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、所在省市的財(cái)力狀況、地區(qū)財(cái)力水平和支出成本差異系數(shù)等因素來(lái)合理界定對(duì)各個(gè)省市的公共衛(wèi)生補(bǔ)助。

（四）優(yōu)化公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

本文第二部分的實(shí)證研究表明：政府機(jī)構(gòu)和人員的膨脹程度是影響我國(guó)衛(wèi)生支出增加的一個(gè)因素。政府機(jī)構(gòu)和人員不斷膨脹致使醫(yī)療費(fèi)用也不斷增加，這意味著有限的衛(wèi)生支出中較多的資金用于小部分人的臨床服務(wù)上，而全民受益的公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入則相對(duì)減少。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，增加對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投資能提高資金的使用效率，特別是像對(duì)付SARS一類的傳染病。因此應(yīng)該從以下四個(gè)方面優(yōu)化公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)：第一，增加向財(cái)力薄弱地區(qū)的以貧困病治療為主的衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付力度，提高基層衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼；第二，要把更多的衛(wèi)生資源投向公共效益明顯的預(yù)防保健領(lǐng)域、完善重大疾病防控體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制；第三，加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的繼續(xù)教育，提高他們的理論水平以及重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測(cè)、預(yù)警和處置能力；第四，加強(qiáng)城鄉(xiāng)急救體系建設(shè)，合理配置防范突發(fā)性公共衛(wèi)生事件支出，做好突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的事前預(yù)防準(zhǔn)備和事后處理，建設(shè)好公共衛(wèi)生信息網(wǎng)和預(yù)警系統(tǒng)。

（五）完善財(cái)政分權(quán)體制下的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制

前文“財(cái)政分權(quán)對(duì)公共衛(wèi)生支出的影響為負(fù)”實(shí)證結(jié)論說(shuō)明：經(jīng)典分權(quán)理論所揭示的分權(quán)能夠改善地方公共服務(wù)的機(jī)制在我國(guó)嚴(yán)重失靈，支出分權(quán)導(dǎo)致我國(guó)地方政府偏好于經(jīng)濟(jì)建設(shè)支出、公共衛(wèi)生支出比重相對(duì)降低。而另外一方面，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生需求的不斷提高。因此，在當(dāng)前中國(guó)的財(cái)政分權(quán)以及將GDP作為考核標(biāo)準(zhǔn)的政治體制下，加上地方性公共衛(wèi)生服務(wù)具有投入大、產(chǎn)出小的特點(diǎn)，導(dǎo)致地方財(cái)政用于公共衛(wèi)生支出的積極性大為下降。為避免我國(guó)公共衛(wèi)生狀況的進(jìn)一步惡化、糾正公共衛(wèi)生領(lǐng)域的政府失職的局面，要加大政府公共財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生投入的比重，尤其是對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的支出，提高衛(wèi)生費(fèi)用支出在財(cái)政支出中的比例。另外，從財(cái)政制度上完善政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入機(jī)制。如將疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、建設(shè)發(fā)展、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算全額安排，服務(wù)性收入收繳財(cái)政專戶或納入預(yù)算管理；完善政府對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

[1]Tanzi V，Schuknecht L.Public Spending in the 20th Century[M].Cambridge，CambridgeUniversityPress，2000.

[2]Oates，Wallace E.Searching for Leviathan：An Empirical Study[J].American Economic Review，1985，75（4）:748-787.

[3]陳共，王俊.論財(cái)政與公共衛(wèi)生[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2007.

[4]王曉潔.中國(guó)公共衛(wèi)生支出均等化水平的實(shí)證分析—基于地區(qū)差別視角的量化分析[J].財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2009，（2）：46-49.

[5]呂煒，王偉同.我國(guó)基本公共服務(wù)均等化問(wèn)題研究——基于公共需求與政府能力視角的分析[J].財(cái)政研究，2008（5）：10-18.

[6]呂煒，單雙.政府規(guī)模與公共服務(wù)水平關(guān)系研究——基于中國(guó)省際面板數(shù)據(jù)的分析[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2009，（3）：106-115.

[7]李婉.財(cái)政分權(quán)與地方政府支出結(jié)構(gòu)偏向——基于中國(guó)省際面板數(shù)據(jù)的研究[J].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，（5）：76-82.

[8]劉育紅，李忠民，張強(qiáng).公共衛(wèi)生支出地區(qū)間差異的實(shí)證研究[J].統(tǒng)計(jì)與決策，2011，（10）：74-76.

[9]大衛(wèi)·N·海曼.公共財(cái)政：現(xiàn)代理論在政策中的應(yīng)用[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2002.