張露蓉，江國榮，宋如珺，俞紅（.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學研究所，江蘇蘇州5003；.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院護理部，江蘇蘇州 5003）

依從性是指一個人的行為對醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面[1]?；瘜W藥物依從性研究證實了用藥依從性與療效存在明顯相關(guān)性[2～4]。同樣，患者用藥依從性也是影響中藥煎劑臨床有效性和安全性的一個重要環(huán)節(jié)。目前，關(guān)于中藥煎劑用藥依從性方面的研究未見報道，缺乏符合中醫(yī)藥理論并適用于中藥煎劑用藥依從性評價和研究的方法可能是其根本原因。筆者嘗試以服用中藥煎劑過程中出現(xiàn)“不合理現(xiàn)象的個數(shù)”作為指標，來評價患者服用中藥煎劑的總體依從性，并觀察依從性與自覺療效、不適癥狀的相關(guān)性，以建立患者服用中藥煎劑總體依從性評價的方法，為開展中藥煎劑依從性的研究提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

我院2010年7－12月內(nèi)服用過中藥煎劑的護士共142名，年齡19～55歲，平均年齡（32±9）歲，性別均為女性。

1.2 調(diào)查方法

采用自制量表進行訪談式調(diào)查。自制量表包含“未遵照特殊要求服用”、“自行停止服藥”、“漏服藥”、“不按時服藥”、“不按要求次數(shù)服藥”、“自行按方配藥續(xù)服”、“自行減少藥量”、“自行加大藥量”8個服用中藥煎劑過程中比較認可的“不合理現(xiàn)象”和“自覺療效”及“自覺不適癥狀”等評價選項。

1.3 依從性分級方法

按服用中藥煎劑過程中出現(xiàn)的“不合理現(xiàn)象個數(shù)”進行分級，分成2個等級（依從與不依從）和4個等級（完全依從、依從性較好、依從性較差與完全不依從）。

1.4 總體依從性評價方法的考察

以“依從性等級分布”、“依從性與自覺療效的相關(guān)性”及“依從性與自覺不適癥狀的相關(guān)性”考察中藥煎劑總體依從性評價方法。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用描述性分析、χ2檢驗和Spearman等級相關(guān)分析法進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 “不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)個數(shù)的人群分布

統(tǒng)計每個調(diào)查對象服用中藥煎劑中出現(xiàn)的“不合理現(xiàn)象”個數(shù)，并考察“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)個數(shù)的人群分布形態(tài)。結(jié)果顯示，“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)個數(shù)的人群呈偏正態(tài)分布，詳見圖1。

圖1 不合理現(xiàn)象出現(xiàn)個數(shù)的人群分布Fig 1 The population distribution of the number of unreasonable behavior

2.2 按“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)的個數(shù)進行依從性分級考察

根據(jù)以上“不合理現(xiàn)象”出現(xiàn)的個數(shù)，將用藥依從性分為4個等級，具體分級結(jié)果見表1和圖2A。由表1顯示：按個數(shù)分級后的人群分布基本呈正態(tài)，完全依從的患者占11.97%，依從性較好的患者占32.39%，依從性較差的患者占46.48%，完全不依從的患者占9.16%。

表1 依從性等級分布Tab 1 The graded distribution of compliance

2.3 自覺療效的等級分布

將自覺療效同等設(shè)置為“很好”、“好”、“一般”和“差”4個等級進行調(diào)查，結(jié)果顯示：患者自覺療效很好的占6.34%，好的占40.85%，一般的占51.41%，差的占1.41%。自覺療效的等級人群分布也基本呈正態(tài)，詳見表2和圖2B。

圖2 患者依從性與自覺療效的等級相關(guān)性A.依從性等級分布；B.自覺療效等級分布Fig 2 Correlation from ranks of patients’compliance and subjective therapeutic efficacyA.graded distribution of compliance；B.graded distribution of subjective therapeutic efficacy

表2 自覺療效等級分布Tab 2 The graded distribution of subjective therapeutic efficacy

2.4 自覺不適癥狀的等級分布

將自覺不適癥狀設(shè)置“有”和“無”2個等級進行調(diào)查，結(jié)果顯示：患者有自覺不適癥狀的占23.94%，無自覺不適癥狀的占76.06%，詳見表3。

表3 自覺不適癥狀的等級分布Tab 3 The graded distribution of subjective discomfort

2.5 患者依從性與自覺療效的關(guān)聯(lián)性

2.5.1 患者依從性等級與自覺療效等級相關(guān)性考察 將依從性分為4個等級，與自覺療效4個等級進行等級相關(guān)分析。結(jié)果顯示：依從性（完全依從、依從性較好、依從性較差和完全不依從）4個等級（人數(shù)）與自覺療效（很好、好、一般和差）4個等級（人數(shù)）呈等級相關(guān)（r＝0.987 6），詳見圖2。

2.5.2 患者依從性對自覺有效率的影響 將患者依從性分成“完全依從”、“依從性較好”、“依從性較差”和“完全不依從”4個等級，患者自覺療效分為“有效”（包括“很好”與“好”）和“無效”（包括“一般”與“差”）2個等級，觀察依從性對自覺有效率的影響。結(jié)果表明：依從性越好，自覺有效率越高，呈明顯等級相關(guān)（r＝0.990 2）；“依從性較好”與“依從性較差”二級相比，自覺有效率有顯著性差異（P＜0.05），詳見表4。

將患者依從性分成“依從性好”（包括“完全依從”與“依從性較好”）和“依從性差”（包括“依從性較差”與“完全不依從”）時，二級相比，自覺有效率有非常顯著性差異（P＜0.01），詳見表5。

2.6 依從性等級對自覺不適癥狀的影響

將患者依從性分成“依從性好”（包括“完全依從”與“依從性較好”）和“依從性差”（包括“依從性較差”與“完全不依從”），觀察依從性對自覺不適癥狀的影響。結(jié)果顯示：依從性好不適癥狀發(fā)生比例低于依從性差的人群，但二者比較無統(tǒng)計學差異，詳見表6。

表4 患者依從性（4個等級）與自覺療效（2個等級）的關(guān)系Tab 4 The relation between compliance（4 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表5 患者依從性（2個等級）與自覺療效（2個等級）的關(guān)系Tab 5 The relation between compliance（2 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表6 依從性與自覺不適癥狀的關(guān)系Tab 6 The relation between compliance and subjective discomfort

3 討論

目前雖然對用藥依從性有很權(quán)威的定義，但是對于其評價方法卻沒有一個統(tǒng)一的標準，國內(nèi)各依從性研究的結(jié)果也不盡相同，難以單憑某一方面的指標來全面衡量用藥依從性。如，評價高血壓患者的用藥依從性主要采用Sackett的標準（服用80%以上的處方藥物叫依從）[5]和Morisky推薦的依從性標準[6]，根據(jù)預(yù)設(shè)的若干問題來測量糖尿病患者的用藥依從性[7]，選取與患者用藥依從性密切相關(guān)的幾個指標，由專家給出各指標的權(quán)重，根據(jù)患者用藥依從性的綜合得分進行綜合分析和評估確定其依從性[8]等。而符合中醫(yī)藥理論并適用于中藥煎劑用藥依從性評價和研究的方法未見報道。鑒于此，筆者根據(jù)用藥依從性“是一個人的行為對醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面”的共識定義，和研究用藥依從性主要是為了提高藥品臨床應(yīng)用的安全性和有效性的本質(zhì)目的，充分遵循中醫(yī)整體觀，針對目前中醫(yī)臨床實踐中醫(yī)囑相關(guān)內(nèi)容不完整和不規(guī)范及中藥煎劑用藥指導(dǎo)不夠重視的現(xiàn)狀，選用比較認可的服用中藥煎劑過程中8條不合理現(xiàn)象構(gòu)成調(diào)查條目池，以出現(xiàn)“不合理現(xiàn)象的個數(shù)”作為評估指標，以不同依從程度的人群分布結(jié)果和依從程度與患者自覺療效及自覺不適癥狀的關(guān)聯(lián)性作為依從性評價量表主要“內(nèi)容效度”的考察指標，結(jié)果均表明用本量表評價服用中藥煎劑總體依從性較為合理，具有較好的可行性和實用性。

目前，患者用藥依從性研究盡管由于研究區(qū)域、研究人群、研究工具、研究方法、樣本量等方面不盡相同而導(dǎo)致結(jié)果存在一定差異，但所得結(jié)論（一般用藥依從率在20%～50%之間）卻一致表明患者存在較為嚴重的不依從現(xiàn)象，這與世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)研結(jié)果基本一致（全球50%的患者具有不依從現(xiàn)象）[9]。本文初步研究結(jié)果同樣顯示，即使中醫(yī)院的護士這一特定人群，服用中藥煎劑的依從性也較低，絕對依從的僅占11.97%，依從性較好的占32.39%，依從性較差的占46.48%，完全不依從的占9.15%?？梢?，無論是西藥還是中藥，可以說用藥不依從是一個普遍存在的社會問題，情況令人擔憂。特別是患者如何合理服用中藥煎劑和提高中藥煎劑用藥依從性尚未引起重視，專業(yè)指導(dǎo)不力和缺乏藥學監(jiān)護，不僅存在著安全隱患，也影響了中醫(yī)藥的臨床療效，在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展，應(yīng)引起全社會的高度重視。

[1]Haynes RB，Taylor DW，Sackett DL.Compliance in health care[M].Baltimore：Johns Hopkins University Press，1979：1-7.

[2]Nelson EC，Stason WB，Neutra RR，et al.Impact of patient prescription OR compHance with treatment on hypertension[J].Med Cwe，1978，16：893.

[3]Hershey JC，Morton BG，Davis JB，et al.Patient compliance with antihypertensive medication[J].Am J Public Health，1980，70：1 081.

[4]Duong M，Piroth L，Peytavin G，et al.Value of patient self-report and plasma human immunodeficiency virus protease inhibitor level as markers of adherence to antiretroviral therapy：relationship to virologic response[J].Clin Infect Dis，2001，33（3）：386.

[5]Rudd P.Clinicians and patients with hypertension：unsettled issues about compliance[J].Am Heart J，1995，130（3）：572.

[6]戴俊明，衛(wèi)志華，張蓓燕，等.社區(qū)高血壓病人的藥物利用與依從性關(guān)系分析[J].高血壓雜志，2001，9（1）：65.

[7]陳孜慧，趙旭東，徐玉善.從兩種評定方法的差異看糖尿病患者的依從性特點[J].昆明醫(yī)學院學報，2000，21（4）：66.

[8]張新平，鄭明節(jié)，袁 帥.患者用藥依從性及其影響因素分析[J].中國藥房，2006，17（10）：792.

[9]Haynes RB.Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications[J].Cochrane Database Syst Rev，2002，2：CD000011.