陳巧輝，陳德志，蘇寶燕，楊昌云

(中國(guó)人民解放軍第一八零醫(yī)院靜脈藥物配液中心，福建 泉州 362000)

20世紀(jì)90年代末，隨著臨床藥學(xué)的興起，醫(yī)院藥學(xué)工作重心發(fā)生了重大的變化，藥師不僅要承擔(dān)起藥品調(diào)劑的任務(wù)，還要參與臨床藥物治療方案確定了患者用藥指導(dǎo)等工作。為解決藥學(xué)服務(wù)與藥品調(diào)劑的沖突，歐、美、日開(kāi)始了藥房自動(dòng)化的研究，用機(jī)械化、自動(dòng)化的方式替代傳統(tǒng)的藥師手工操作模式[1]，使更多的藥師走向臨床參與臨床藥學(xué)工作。目前已有各種自動(dòng)化藥品調(diào)劑設(shè)備，如自動(dòng)化藥庫(kù)、單劑量片劑分包機(jī)、散劑自動(dòng)分包機(jī)、全自動(dòng)針劑擺藥機(jī)等在藥房應(yīng)用。2010年11月，我院引進(jìn)了自動(dòng)化藥品調(diào)劑設(shè)備單劑量片劑分包機(jī)，并將其應(yīng)用于住院藥房口服藥品的單劑量擺藥。分包機(jī)發(fā)揮了迅速擺藥和確保患者用藥安全的功能[2]，應(yīng)用其替代藥師的手工操作，不僅提高了藥品調(diào)劑的整體工作效率，還使藥師可更多地投入臨床藥學(xué)工作，提高了藥學(xué)工作的科技含量和專業(yè)水平。

1 資料與方法

1.1 基本情況

我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，展開(kāi)床位1 400張，年門診量50萬(wàn)人次，年住院量3.5萬(wàn)余人次。藥學(xué)科住院藥房口服藥擺藥室負(fù)責(zé)調(diào)劑住院部的口服類片劑、膠囊及經(jīng)口服給藥的液體、滴丸等，住院部臨床科護(hù)士負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、復(fù)核藥品、分發(fā)藥品等工作。

我院于2010年11月引進(jìn)并應(yīng)用了由日本東商株式會(huì)社生產(chǎn)的Xana－4001CN全自動(dòng)單劑量錠劑分包機(jī)(以下簡(jiǎn)稱擺藥機(jī))，用于開(kāi)展全院所有科室的口服藥長(zhǎng)期醫(yī)囑擺藥工作。住院藥房口服藥擺藥室共有532種藥品，其中可采用擺藥機(jī)擺藥的有318種(擺藥機(jī)藥盒總數(shù)為400個(gè)，其中備用空盒50個(gè)，停藥3個(gè)，換規(guī)格9個(gè)，廠家尚欠藥盒20個(gè))，其他214種藥品(包括第一類麻醉精神藥品、第二類精神藥品、需冷藏的藥品、不能剝除外包裝的藥品、換廠家或新進(jìn)藥品及貴重的口服藥等)仍采用手工擺藥。

1.2 資料收集

對(duì)婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、耳鼻喉科、胸外科各進(jìn)行10次模擬擺藥，并記下手工及機(jī)器擺藥時(shí)間，護(hù)士復(fù)核和分藥時(shí)間;調(diào)整擺藥機(jī)調(diào)劑藥品的比例，對(duì)呼吸內(nèi)科的長(zhǎng)期醫(yī)囑擺藥過(guò)程計(jì)時(shí)，計(jì)算單條醫(yī)囑的平均調(diào)劑時(shí)間;記錄2011年住院藥房口服藥擺藥室3月份、4月份藥品(在擺藥機(jī)使用的藥品318個(gè)品種)的盤點(diǎn)數(shù)據(jù)。

1.3 指標(biāo)與數(shù)據(jù)處理

耗時(shí)統(tǒng)計(jì)，擺藥時(shí)間是從藥師接收醫(yī)囑到藥品調(diào)劑復(fù)核結(jié)束，領(lǐng)藥時(shí)間是從護(hù)士接收藥品開(kāi)始到藥品復(fù)核結(jié)束，分藥時(shí)間是護(hù)士將藥品按單個(gè)患者分藥的時(shí)間。精確計(jì)算對(duì)醫(yī)囑中機(jī)器可調(diào)劑藥品的比例，分析醫(yī)囑中機(jī)器擺藥的藥品比例對(duì)調(diào)劑速率的影響，其中調(diào)劑速率=總調(diào)劑時(shí)間/醫(yī)囑條數(shù)，總調(diào)劑時(shí)間=機(jī)器擺藥時(shí)間+手工擺藥時(shí)間+護(hù)士領(lǐng)藥時(shí)間+分藥時(shí)間，以機(jī)器擺藥藥品的比例為縱坐標(biāo)，調(diào)劑速率為橫坐標(biāo)制圖。藥品賬務(wù)相符率[3]=藥品合格品種數(shù)/總的藥品品種數(shù)×100%，藥品合格品種數(shù)指誤差為庫(kù)存量的0.1%[3]以下的品種，盤虧金額(%)=盤虧金額/單月銷售總額×100%。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行組間 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 工作流程比較

傳統(tǒng)擺藥模式和擺藥機(jī)擺藥模式的工作流程見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 傳統(tǒng)擺藥模式工作流程圖

圖2 擺藥機(jī)擺藥模式工作流程圖

2.2 工作效率比較

結(jié)果見(jiàn)表1。傳統(tǒng)擺藥模式中藥師的擺藥時(shí)間為20～80 min，使用擺藥機(jī)后擺藥時(shí)間降到了10～20 min。擺藥機(jī)擺藥的總時(shí)間相比于傳統(tǒng)擺藥模式縮短了150～250 min。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，兩種模式的擺藥時(shí)間具有非常顯著性差異，護(hù)士分藥也有顯著性差異。擺藥機(jī)所調(diào)劑藥品的比例對(duì)擺藥時(shí)間的影響見(jiàn)圖3。

表1 6個(gè)科室兩種擺藥模式耗時(shí)統(tǒng)計(jì)(n=10，±s)

表1 6個(gè)科室兩種擺藥模式耗時(shí)統(tǒng)計(jì)(n=10，±s)

注:與傳統(tǒng)擺藥模式相比，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

傳統(tǒng)擺藥模式用時(shí)(min) 機(jī)器擺藥模式用時(shí)(min)科室婦產(chǎn)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸內(nèi)科血液內(nèi)科耳鼻喉科胸外科藥師擺藥13.40 ±1.82 61.97 ±5.21 75.92 ±5.39 76.18 ±5.43 56.11 ±7.58 54.75 ±4.62護(hù)士領(lǐng)藥2.25 ±1.07 14.52 ±1.03 11.07 ±2.20 14.07 ±1.91 11.82 ±1.28 11.85 ±1.26護(hù)士分藥7.16 ± 1.98 24.53 ± 2.78 29.04 ± 1.94 34.66 ± 1.69 20.78 ± 1.67 25.12 ± 2.07機(jī)器擺藥8.74 ±0.87▲13.90 ±2.19▲19.84 ±1.90▲21.36 ±1.71▲19.36 ±1.71▲17.36 ±1.71▲護(hù)士領(lǐng)藥1.75 ± 2.93 11.23 ± 2.41 14.23 ± 0.79 14.93 ± 0.52 14.44 ± 1.16 14.44 ± 1.12護(hù)士分藥5.32 ± 0.87△11.30 ± 1.76△13.72 ± 0.77△15.11 ± 0.80△9.52 ± 1.08△8.23 ± 1.00△

圖3 醫(yī)囑調(diào)劑速率與擺藥機(jī)調(diào)劑藥品的比例關(guān)系

2.3 盤點(diǎn)結(jié)果比較

據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，藥房藥品盤點(diǎn)結(jié)果，賬物相符率應(yīng)大于90%，盤虧金額不應(yīng)超過(guò)月銷售額的0.08%。我院兩種擺藥模式月末盤點(diǎn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩種擺藥模式月末盤點(diǎn)結(jié)果

3 討論

3.1 擺藥機(jī)模式的優(yōu)勢(shì)

提高了調(diào)劑效率和擺藥準(zhǔn)確性，消除人為誤投:住院藥房應(yīng)用擺藥機(jī)后，每個(gè)科室調(diào)劑速率都有了不同程度的提高，但提高的程度有所不同，與科室的用藥量、患者人數(shù)、處方數(shù)有關(guān)。在整個(gè)工作流程中，6個(gè)科室90%以上的口服藥調(diào)劑都是由擺藥機(jī)完成，藥師手工擺藥的時(shí)間明顯縮短。全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)為每一種藥品量身訂做藥盒，與之不同的藥品無(wú)法通過(guò)藥盒內(nèi)部的特殊結(jié)構(gòu)，從而保證了擺藥的準(zhǔn)確性[5]。同時(shí)在藥品準(zhǔn)備及分離式藥品適配器(DTA)加藥過(guò)程中，藥師要與擺藥機(jī)提供的加藥信息進(jìn)行核對(duì)，有了擺藥機(jī)系統(tǒng)協(xié)助把關(guān)，當(dāng)向藥盒加藥錯(cuò)誤及DTA加藥位置錯(cuò)誤時(shí)，擺藥機(jī)在分包過(guò)程中會(huì)予以拒絕，避免了投藥差錯(cuò);機(jī)器完成擺藥后需藥師再次核對(duì)，提高了口服藥擺藥的準(zhǔn)確性，保證患者用藥安全。

轉(zhuǎn)變了藥劑師的工作重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)囑審核:傳統(tǒng)的擺藥模式強(qiáng)調(diào)以藥品為中心、保障供應(yīng)為主要任務(wù)。擺藥機(jī)擺藥模式使藥師從人工擺藥的簡(jiǎn)單勞動(dòng)中解脫出來(lái)，將注意力集中于審核處方的合理性，對(duì)問(wèn)題處方及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，更好地保障了患者用藥安全[6];也有更多的時(shí)間指導(dǎo)患者用藥，提高患者用藥的依從性;同時(shí)，藥師有更多的時(shí)間進(jìn)行藥學(xué)研究，提高專業(yè)水平。

確保患者服藥準(zhǔn)確性，滿足患者服藥知情權(quán):擺藥機(jī)藥袋上明確打印有患者服藥信息和處方中藥品的信息，護(hù)士發(fā)給患者時(shí)要核對(duì)相關(guān)信息，避免了護(hù)士的發(fā)藥差錯(cuò)[7]?；颊咄ㄟ^(guò)藥袋上的處方信息能夠知道自己所服用的每種藥品，維護(hù)了患者的知情權(quán)，使之服藥更放心。同時(shí)，患者服藥時(shí)可以根據(jù)藥袋上明確的指示，按醫(yī)囑的服藥方法按時(shí)服藥，保證了用藥的準(zhǔn)確和安全。藥品按單劑量分包在一個(gè)口袋，可提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性[8]。

改善衛(wèi)生狀況，避免污染[9]:傳統(tǒng)的敞開(kāi)式手工擺藥模式會(huì)對(duì)藥品造成不同程度的污染，而科室查對(duì)藥品時(shí)造成二次污染，同時(shí)藥品是非密閉擺放的，在擺藥車離開(kāi)藥房送往病房的途中以及進(jìn)入各病區(qū)后，也會(huì)造成一些污染，而且擺藥杯反復(fù)使用、消毒、存放，送往住院藥房等各個(gè)環(huán)節(jié)也都不能保證絕對(duì)衛(wèi)生，使進(jìn)入臨床的藥品質(zhì)量難以保證。擺藥機(jī)擺藥全過(guò)程的密封操作，可避免敞開(kāi)式擺藥各個(gè)程序中可能造成的污染。如果嚴(yán)格按制度和操作規(guī)程進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備以及DTA加藥，可完全避免藥品污染和減少患者的交叉感染。

促進(jìn)醫(yī)院藥品應(yīng)用與管理的規(guī)范性[10]:我國(guó)醫(yī)院藥品使用存在著品種多、一個(gè)通用名有2個(gè)以上規(guī)格、相同治療效果藥物存在多個(gè)品種的特點(diǎn)。擺藥機(jī)應(yīng)用后，有助于《處方管理辦法》中“一藥二個(gè)劑型及各2個(gè)制劑品種”原則的執(zhí)行。醫(yī)院嚴(yán)格篩選擺藥機(jī)中的使用品種，對(duì)同一通用名的藥品堅(jiān)持兩種或兩種以下規(guī)格，對(duì)相同治療效果藥物選擇藥品質(zhì)量最優(yōu)的品種。擺藥機(jī)只識(shí)別完整、正確、規(guī)范且藥品劑量符合擺藥藥品目錄的醫(yī)囑，拒絕接收不符合要求的醫(yī)囑，保證了醫(yī)囑的合格性。同時(shí)擺藥機(jī)設(shè)定了醫(yī)?；颊咛幏降乃幤菲贩N、藥量、天數(shù)、金額等，如超出規(guī)定，機(jī)器則提示修改并拒絕包裝，還可對(duì)散裝藥品實(shí)行集中管理，減少藥品流失，同時(shí)有效期藥品能夠按時(shí)間順序合理使用，防止藥品失效造成浪費(fèi)或誤用，避免引起不必要的給藥風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛。

3.2 擺藥機(jī)模式的不足

擺藥機(jī)藥盒適用性較窄，手工擺藥無(wú)法避免:由于擺藥機(jī)容納的藥盒本身對(duì)藥品有要求和限制，僅適合規(guī)則、穩(wěn)定、常用、無(wú)黏性的片劑、膠囊(丸)劑，不適合不規(guī)則的丸劑、油性軟膠囊(丸)、部分粉劑、口服液以及易碎、易潮解、易變色的藥品，也不適合用藥頻次較高而單次用量小于最小整數(shù)的品種，如地高辛、美托洛爾等[1]。這些藥品皆不能采用自動(dòng)擺藥，需要手工擺藥后再匯總。加之我國(guó)實(shí)行醫(yī)院藥品招標(biāo)制度，每年都有一些品種要被替換，而原先的藥盒需要經(jīng)過(guò)改裝才能使用，或需要購(gòu)入新的藥盒，而改裝和購(gòu)買需要專業(yè)技術(shù)人員操作。

擺藥機(jī)設(shè)備運(yùn)行要求較高，增加工作負(fù)擔(dān):應(yīng)用擺藥機(jī)擺藥模式，要求預(yù)先去除藥品包裝才能使用。而目前我國(guó)沒(méi)有生產(chǎn)大包裝的藥品，僅有小包裝甚至是鋁箔包裝的藥品，大量的散裝片劑或者膠囊劑需要藥師預(yù)先拆分，故在去除包裝時(shí)比較煩瑣，給日常調(diào)劑工作增加了麻煩[8]。而且使用擺藥機(jī)時(shí)，每天需要專人對(duì)擺藥過(guò)程進(jìn)行操作，若擺藥機(jī)出現(xiàn)問(wèn)題也需要專業(yè)人員解決，只有在正確的操作和良好的維護(hù)下擺藥機(jī)才會(huì)很好地工作。機(jī)器擺藥雖是高度自動(dòng)化的過(guò)程，但也有產(chǎn)生錯(cuò)誤的情況，哪怕這種錯(cuò)誤的幾率是十萬(wàn)分之一，也必須要人工檢查發(fā)現(xiàn)，以防止藥品不良事件，所以藥師核對(duì)工作非常重要。

自動(dòng)擺藥的特殊性，增加了臨床護(hù)士的工作負(fù)擔(dān):對(duì)于擺藥機(jī)無(wú)法實(shí)現(xiàn)自動(dòng)擺藥的藥品，藥房調(diào)劑匯總之后需由臨床科護(hù)士手工添加，增加工作量且易導(dǎo)致擺錯(cuò)藥品的隱患[11]。同時(shí)全自動(dòng)口服擺藥是集中進(jìn)行，每日2次，期間如有醫(yī)囑增減變化，對(duì)于需要停止口服的藥品，需由護(hù)士剪開(kāi)藥袋，手工取出藥品。擺藥機(jī)所擺藥品皆為裸藥片，藥房不予退藥，由此會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，護(hù)士需向患者解釋。

擺藥機(jī)設(shè)備運(yùn)行成本較高，醫(yī)院效益回收時(shí)間較長(zhǎng)[1]:擺藥機(jī)設(shè)備是從日本進(jìn)口，其前期的固定成本投入極高，且日常的運(yùn)行需要消耗大量耗材，耗材與機(jī)器均需要進(jìn)口，因此相對(duì)手工擺藥成本要大得多。但對(duì)醫(yī)院而言，如果綜合考慮，它既可以減少人力，又能大幅度提高用藥質(zhì)量，減少潛在的藥療差錯(cuò)，這種成本的增加是值得的。

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