王 琴 趙紅燕 紀(jì)曉雪 李釔蒙 王 帆

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。而高血壓在門急診鼻出血的發(fā)病中所占比例較大。老年高血壓患者因血管不同程度的硬化，管壁缺乏彈性，造成易出血且難以止血，如果出血量多并反復(fù)，嚴(yán)重者可致休克而危及生命[1]。我科通過采取綜合護(hù)理干預(yù)，提高了治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量，縮短了平均住院日?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2011年5月收治的老年高血壓伴重癥鼻出血患者32例，男25例，女7例。年齡62～78歲，平均71歲。高血壓Ⅰ期19例，高血壓Ⅱ期12例。入院時(shí)的血壓為24～33/14.3～18.7 kPa。單側(cè)鼻腔出血27例，雙側(cè)鼻腔出血5例。本組21例鼻腔后部出血，11例無法明確出血確切部位。出血量在300～700 ml之間，第1次出血入院23例，第2次出血入院7例，第3次出血入院3例。行前鼻孔填塞7例(排除了后鼻孔有活動(dòng)性大出血的患者使用該法)，同時(shí)行前后鼻孔填塞25例(出血部位在鼻腔中后部或?yàn)榇蟪鲅课徊荒苊鞔_患者)。抽出前后鼻孔填塞紗條后，行微波治療12例，低溫等離子治療20例。所有患者均行血液學(xué)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。將2009年2月～2011年5月本科實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后的16例老年高血壓伴重癥鼻出血患者作為觀察組，將2005年2月～2009年1月實(shí)施干預(yù)前的16例患者作為對照組。觀察組男13例，女3例。對照組男12例，女4例。兩組患者在治療、年齡、性別、病情方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染，止血藥物氨甲苯酸或酚磺乙胺(不可使用醋酸去氨加壓素，因其可反射性引起心率增快)及能量支持治療。對照組患者按常規(guī)護(hù)理，觀察組患者以以下方法進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù):

1.2.1 心理干預(yù) 由于老年性鼻出血大多發(fā)生在鼻腔后部下鼻道外側(cè)壁鼻—鼻咽靜脈叢，往往突然出現(xiàn)且出血量很大，患者往往非常緊張、恐懼、煩躁，甚至出現(xiàn)休克前癥狀。因此護(hù)士首先鎮(zhèn)定，搶救從容不亂，以緩解患者及家屬過度緊張的狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)師盡快止血，減輕患者的痛苦。止血后應(yīng)做好患者特別是家屬的思想工作，并及時(shí)指導(dǎo)患者出血時(shí)勿緊張，避免血壓升高加重出血，使其以積極的心態(tài)配合醫(yī)師治療。鼻腔填塞后告知患者注意事項(xiàng)、放松方法，以緩解緊張、恐懼情緒。研究表明，積極的心理干預(yù)對患者負(fù)性情緒的改善有明顯的促進(jìn)作用，可減輕患者的焦慮、恐懼心理，緩解患者的緊張情緒，對減少患者再出血有積極作用[2]。通過與患者及家屬的有效溝通、交流，患者的情緒穩(wěn)定，血壓也控制在120/75 mmHg左右。

1.2.2 急救措施 保持讓患者半坐位，頭偏向出血側(cè)，大量出血或休克者可采取側(cè)臥位，額部冷敷，保持環(huán)境安靜，建立靜脈通道;測量血壓，血壓高者遵醫(yī)囑給予降壓藥;協(xié)助醫(yī)師查找出血點(diǎn)，有血塊者應(yīng)立即清除并迅速壓迫止血;必要時(shí)吸氧、吸痰，以保持呼吸道通暢。年老體弱者注意觀察意識(shí)、脈搏、末梢循環(huán);遵醫(yī)囑給予止血藥;急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血型，并做好填塞無效后行血管栓塞及輸血準(zhǔn)備。床旁準(zhǔn)備好吸引器、吸痰包、壓舌板、鼻鏡、槍狀鑷、換藥碗、棉片、凡士林紗條或碘仿紗條以及1%麻黃素。本組有26例行前后鼻孔填塞，行后鼻孔填塞者向患者講解填塞目的和配合方法，保證操作順利進(jìn)行。

1.2.3 康復(fù)的干預(yù) 為了便于觀察出血量及避免咽下的血液刺激胃部引起嘔吐[3]，囑患者將口腔的血液吐出，切勿咽下。若咽下血液可排出柏油樣大便，切勿緊張、恐慌，及時(shí)告知醫(yī)師，加強(qiáng)觀察，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。鼻腔填塞物不能隨意拔出，不要隨意扯拉暴露在鼻腔外的后鼻孔填塞栓線，防止后鼻孔填塞栓脫落引起窒息。若前鼻孔填塞紗條脫出或咽部有異物感時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并予以處理。鼻腔填塞期間防止打噴嚏，若有感覺要打時(shí)，可張口做深呼吸，可以得到有效控制。若以上措施無效，也可指壓鼻唇溝處的人中穴或者用手捏住鼻翼兩側(cè)，張嘴打出，防止填塞物脫出。鼻腔填塞后，張口呼吸會(huì)造成呼吸道干燥，鼓勵(lì)患者多飲水，口唇上可蓋一鹽水濕紗布，也可減輕口咽部干燥。病房內(nèi)要保持空氣新鮮，溫濕度適宜，一般溫度控制在18～20℃，濕度在50%～60%?；颊弑乔挥谢顒?dòng)性出血時(shí)應(yīng)臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要緩慢且應(yīng)攙扶，以防因頭暈摔倒而發(fā)生意外。勿洗頭洗澡，保持大便通暢，以免頭部血液循環(huán)增加，加重鼻腔出血。

1.2.4 生命體征的監(jiān)測及觀察 加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測患者的血壓、體溫、脈搏、呼吸、心率等生命體征的變化。每日測量血壓2～4次，出現(xiàn)血壓偏高及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予降壓藥物;若血壓偏低、面色蒼白、出冷汗、口干、煩躁不安、胸悶、脈細(xì)速等癥狀大多提示患者處在休克前期，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師以快速作出對癥處理。高血壓性鼻出血多為動(dòng)脈壓增高使鼻腔后部較大動(dòng)脈破裂而引起的出血，一般出血前可有先兆，如頭暈、頭痛、頭部發(fā)熱、發(fā)脹、鼻腔內(nèi)血液沖擊感等。因此除每日按時(shí)測量血壓外，還必須重視患者的主訴，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即測血壓并向醫(yī)師匯報(bào)，以免出血時(shí)措手不及。出血常發(fā)生在深夜或清晨，這個(gè)時(shí)間段，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。注意觀察體溫變化，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)由于填塞或鼻腔壞死黏膜吸收可有輕微發(fā)熱，若出現(xiàn)持續(xù)高熱，應(yīng)觀察填塞物的味道及滲出物的顏色，避免鼻腔感染的發(fā)生。

1.2.5 疼痛的護(hù)理干預(yù) 鼻腔填塞后，鼻黏膜有豐富的神經(jīng)末梢，再加上黏膜水腫及填塞物對篩神經(jīng)的壓迫，患者常有較明顯的局部疼痛、反射性頭痛及頭部悶脹感。應(yīng)向患者解釋疼痛是由于鼻腔填塞所引起的，48～72 h抽出鼻腔填塞物后即可緩解。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，保持病室內(nèi)安靜，避免噪聲刺激，并可讓患者聽聽音樂以分散注意力;協(xié)助患者取半臥位，可減輕頭部充血，減輕水腫。在鼻、前額部用涼毛巾行局部冷敷，能夠減輕毛細(xì)血管通透性，抑制組織腫脹，降低神經(jīng)末梢的敏感性，可有效減輕疼痛。觀察填塞引起疼痛的程度，必要時(shí)可給予止痛藥，以減輕疼痛幫助睡眠。

1.2.6 飲食干預(yù) 由于鼻腔出血，血液進(jìn)入口腔，口腔內(nèi)充滿血腥味，影響食欲;加之后鼻腔填塞栓在鼻咽部的壓迫引起疼痛、異物感，使患者吞咽困難，不思進(jìn)食。護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)其進(jìn)食低鹽、低脂肪、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食或軟食，多食新鮮蔬菜水果，少食多餐，以滿足身體需要。保持大便通暢，避免用力排便。根據(jù)中醫(yī)“血得熱則行，得寒則凝”的觀點(diǎn)，出血期間應(yīng)選用偏寒涼性味食物為主，以清熱涼血止血，禁食辛辣刺激性及過熱、粗硬、咖啡、濃茶等，戒煙酒。鼻腔填塞后患者進(jìn)食時(shí)可感覺食物從鼻咽部向上返，并有窒息感，向其講解原因，注意吞咽時(shí)應(yīng)緩慢，且小口輕咽，飯后先用清水漱口，再用生理鹽水漱口，以清除口腔內(nèi)的血腥味，防止細(xì)菌滋生而引起感染，并且可保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。

1.2.7 服藥指導(dǎo) 高血壓是一種常見的臨床病癥，需長期藥物治療，護(hù)士要詳細(xì)向患者講解高血壓病早期治療、按時(shí)服藥、定期監(jiān)測血壓的重要性，告訴其所服藥物的名稱、劑量、時(shí)間、作用及注意事項(xiàng)，服藥時(shí)間應(yīng)在床邊等待，不可隨意活動(dòng)，以防錯(cuò)過發(fā)藥時(shí)間，護(hù)士發(fā)藥時(shí)應(yīng)看服到口，確定患者服下藥物后方可離開。用藥后及時(shí)詢問有無不適及用藥效果，并監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用藥。鼻腔取出填塞物后需滴入復(fù)方薄荷滴劑，4次/d，每次1～2滴，保持鼻腔濕潤，滴鼻時(shí)指導(dǎo)患者正確的滴鼻方法，頭盡量后仰，以防藥物流入咽部引起惡心。

1.2.8 疾病知識(shí)及認(rèn)識(shí)指導(dǎo) 入院后及時(shí)向患者講解鼻出血的相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者的文化程度、年齡等采用通俗易懂的語言隨時(shí)進(jìn)行宣教，如晨間護(hù)理時(shí)、做治療時(shí)、巡視病房及觀察病情時(shí)，講解鼻出血發(fā)生的原因、發(fā)展過程及影響因素。需要注意的是每次講解及溝通時(shí)間不可過長，以防患者疲憊而難以接受。

1.2.9 出院指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的生活及衛(wèi)生習(xí)慣，進(jìn)行適量的體育鍛煉，如打太極拳、慢跑等，以增強(qiáng)體質(zhì);要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，注意休息，保證充足的睡眠;學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀穩(wěn)定的情緒;每日定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮;飲食宜清淡，勿食咸菜、腌菜等，限制食鹽攝取，每日食鹽量不超過6 g，戒煙限酒;勿用手挖鼻、拔鼻毛及用力擤鼻，采用正確的擤鼻方法;遵醫(yī)囑按時(shí)滴鼻，定期到院復(fù)查。提高老年患者的自我保護(hù)意識(shí)，教會(huì)其簡單的鼻腔止血方法，出血時(shí)可用手捏緊雙側(cè)鼻翼，同時(shí)用涼毛巾行前額部、后頸部、枕部冷敷。按時(shí)并堅(jiān)持服用降血壓藥，掌握所服藥物的作用及副作用，定期監(jiān)測血壓，使血壓控制在正常范圍。血壓如有異常，隨時(shí)到醫(yī)院看醫(yī)師以調(diào)整用藥。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈:治療護(hù)理后1周，鼻腔黏膜光滑濕潤，全身情況良好，再無出血，隨訪1年內(nèi)無復(fù)發(fā);有效:鼻腔黏膜糜爛面基本愈合，隨訪1年內(nèi)出血少于4次;無效:鼻腔黏膜糜爛面未愈合反復(fù)出血，反復(fù)治療反復(fù)填塞，隨訪1年內(nèi)出血多于4次。改變治療方法或手術(shù)后血止者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組療效比較采用兩獨(dú)立樣本的Wicoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者療效比較(例)

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科臨床常見病、多發(fā)病，兒童及青年人出血部位多發(fā)生在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即Little區(qū))，該部位出血易被發(fā)現(xiàn)，止血也相對簡便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅溝等隱蔽部位為主[5]，出血兇猛且不易止血，前鼻鏡檢查不易找到出血部位。另外體弱多病血管脆性大，是老年人的特點(diǎn)，老年人對鼻出血引起的失血耐受力差，容易發(fā)生休克而危及生命。因此老年人發(fā)生鼻出血一定要及時(shí)糾正，其處理是否及時(shí)、恰當(dāng)，護(hù)理是否到位，直接關(guān)系到患者身體所受危害的大小以及治療預(yù)后。從本次對照的結(jié)果來看，觀察組的療效明顯高于對照組，說明及早對老年鼻出血患者實(shí)施心理護(hù)理、緊急救護(hù)、健康行為干預(yù)、生命體征觀察、出院指導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)在一定程度上對本病起到促進(jìn)患者康復(fù)，避免反復(fù)出血，提高患者生活質(zhì)量，并對預(yù)防和保健具有重要作用。

[1]田勇泉主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:102.

[2]許俊芳，王志農(nóng).心理干預(yù)對鼻出血病人的影響[J].中國護(hù)理管理，2008，8(6):65 －66.

[3]賈堂宏主編.當(dāng)代外科學(xué)[M].濟(jì)南:濟(jì)南出版社，2003:221.

[4]侯亞莉.老年性鼻出血中西醫(yī)護(hù)理30例分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39(10):1027 －1028.

[5]楊大章，史冬雪，王忠植.內(nèi)窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1):54.