樊向陽，王燕冰

(1.鄭州市金水區(qū)祭城鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，河南 鄭州 450046;2.鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450014)

胃腸道間質(zhì)腫瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)占胃腸道腫瘤的1% ～3%，是胃腸道最常見的間葉性腫瘤，好發(fā)于胃，其次是小腸、結(jié)直腸和食管，網(wǎng)膜、系膜或腹膜后區(qū)少見。作者回顧性分析了金水區(qū)總醫(yī)院2006年6月至2012年6月收治的17例GIST患者的CT、病理和臨床資料，以探討GIST的CT表現(xiàn)特征及其在臨床診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)病理證實(shí)的GIST患者共17例，男性8例，女性9例;年齡26～73歲，平均年齡52歲。以消化道出血為首診癥狀7例，腹部包塊4例，腹部不適3例，低熱2例，無任何臨床癥狀健康體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 檢查方法 掃描采用日本Toshiba公司Asteion單排CT或美國(guó)GE公司Ctoptima 128排CT。檢查前禁食6 h，掃描前1.5～2.0 h緩慢口服1000 mL溫開水，充盈遠(yuǎn)段小腸，掃描前一次性口服600～800 mL溫開水，充盈胃及近段小腸。仰臥位掃描，根據(jù)病變范圍確定掃描計(jì)劃，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈以3 mL·s－1的速率團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯或歐乃派克(每mL 300 mg I)80～100 mL，分別延時(shí)30、70 s行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。所有病例術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查。

1.3 圖像分析及惡性風(fēng)險(xiǎn)判斷 記錄腫瘤的數(shù)量、發(fā)生部位、生長(zhǎng)方式，測(cè)量腫瘤的大小，分析腫瘤的形態(tài)、不同時(shí)相腫瘤的密度、內(nèi)部情況及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。綜合影像學(xué)與病理學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦的Fletcher標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)17例GIST患者的侵襲行為風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

17例均為單發(fā)病灶，腫瘤位于胃10例(向腔外生長(zhǎng)為主者5例，腔內(nèi)生長(zhǎng)者3例，內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)者2例)，小腸5例(向腔外生長(zhǎng)為主者3例，內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)者2例)，結(jié)腸1例(以向腔外生長(zhǎng)為主)，腹膜后1例;腫瘤直徑1.7 ～20.5 cm，平均直徑5.2 cm。

腫塊呈圓形或類圓形11例，分葉狀4例，不規(guī)則形2例;平掃腫塊為均勻等密度5例，內(nèi)呈均勻稍低密度7例，液性密度3例，氣－液平面2例;增強(qiáng)后雙期腫塊或腫塊實(shí)性部分均勻強(qiáng)化5例，不均勻強(qiáng)化12例。11例與周圍器官組織分界清晰;6例邊界模糊，與鄰近結(jié)構(gòu)粘連，脂肪間隙消失。1例小腸巨大GIST囊變壞死，實(shí)性部分有散在點(diǎn)狀鈣化，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移伴腹水，1例胃和1例小腸GIST分別見肝臟和系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有病例均未引起胃腸道梗阻。

17例腫瘤病理切片免疫組織化學(xué)檢查CD117均為陽性。惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:極低惡性風(fēng)險(xiǎn)1例，低度惡性風(fēng)險(xiǎn)3例，中度惡性風(fēng)險(xiǎn)6例，高度惡性風(fēng)險(xiǎn)7例。

3 討論

GIST曾被認(rèn)為是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤等，而隨著分子生物學(xué)、免疫組織化學(xué)以及電鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)證實(shí)其是一類來源于胃腸道原始間葉組織、原癌基因c-kit陽性的梭形細(xì)胞或上皮細(xì)胞樣腫瘤。Mazur等［2］1983年首次提出了 GIST的概念。雖然不斷有GIST家族性發(fā)病的報(bào)道，但絕大多數(shù)為散發(fā)病例，發(fā)生率為0.68/100000，全球每年新增病例約5000～10000例。

GIST多見于中老年男性，中位年齡50～60歲，小于40歲者少見，近年來也有低齡病例的報(bào)道。本組平均發(fā)病年齡為52歲，最小發(fā)病年齡26歲。臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、部位關(guān)系密切，體積小的腫瘤可能因其他原因檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，體積較大的腫瘤多表現(xiàn)為腹部腫塊、腹部不適，胃、小腸、大腸腫瘤以消化道出血為主要表現(xiàn)，如嘔血、黑便或隱匿性出血等［3－4］。

發(fā)生于胃腸道壁肌層的GIST一般有3種生長(zhǎng)方式:1)內(nèi)生型，腫瘤位于黏膜下，突入腔內(nèi)，呈圓形或類圓形，本組3例，雖然腫瘤體積大，但與胃壁接觸面小，其中1例因黏膜破裂腫瘤壞死區(qū)與胃腔溝通，在腫瘤內(nèi)部形成氣－液平面;2)外生型，為最多見類型，腫瘤緊貼漿膜，向外生長(zhǎng)，呈圓形、類圓形、分葉狀或不規(guī)則形，本組9例，5例腫瘤密度不均勻且明顯壞死液化，2例與周圍器官分界不清;3)腔內(nèi)外生長(zhǎng)型，腫瘤部分突入腔內(nèi)、部分位于腔外，發(fā)生于胃的長(zhǎng)軸一般垂直于胃壁，本組4例，1例發(fā)生于小腸的腫瘤內(nèi)見氣－液平面，3例與周圍器官邊界模糊。另外，本組1例位于腹膜后區(qū)，類圓形，密度均勻，邊界清晰，屬胃腸道外型。

關(guān)于 GIST 良惡性判斷的研究很多［1，5－6］，臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不一，但大多認(rèn)為GIST為一類惡性或具有潛在惡性的腫瘤，不能簡(jiǎn)單分為良性與惡性。Fletcher等［1］根據(jù)腫瘤大小和有絲分裂率提出了GIST侵襲行為風(fēng)險(xiǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn):腫瘤直徑＜2 cm，有絲分裂率＜5個(gè)/50 HPF為極低惡性風(fēng)險(xiǎn);腫瘤直徑為2～5 cm，有絲分裂率＜5個(gè)/50 HPF為低度惡性風(fēng)險(xiǎn);腫瘤直徑＜5 cm、有絲分裂率6～10個(gè)/50 HPF或腫瘤直徑5～10 cm、有絲分裂率＜5個(gè)/50 HPF為中度惡性風(fēng)險(xiǎn);腫瘤直徑＞5 cm、有絲分裂率＞5個(gè)/50 HPF或腫瘤直徑＞19 cm或有絲分裂率＞10個(gè)/50 HPF均為高度惡性風(fēng)險(xiǎn)。本組高度惡性風(fēng)險(xiǎn)7例，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移。GIST的術(shù)后隨訪，有文獻(xiàn)［7］推薦的原則為:1)對(duì)于中、高度惡性風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該每3個(gè)月進(jìn)行CT或MRI檢查，持續(xù)3 a，然后每6個(gè)月1次，直至5 a;2)對(duì)于極低、低度惡性風(fēng)險(xiǎn)者每6個(gè)月進(jìn)行CT或MRI檢查，持續(xù)5 a。

CT能全面清晰顯示GIST的位置、大小、形態(tài)、強(qiáng)化方式及周圍情況等，為術(shù)前診斷及鑒別診斷提供實(shí)用而可靠的信息，同時(shí)可以作為療效評(píng)估和術(shù)后隨訪的影像學(xué)檢查手段。

［1］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J］.Hum Pathol，2002，33(5):459－465.

［2］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507 －519.

［3］張龍江，祁吉.胃腸道間質(zhì)瘤:一種新確定的胃腸道間葉性腫瘤［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40(9):998 －1001.

［4］伍曉汀，夏霖.十二指腸壺腹部周圍間質(zhì)瘤［J］.中華消化外科雜志，2009，8(5):391 －392.

［5］Huang KH，Liu JH，Wang LY，et al.Endoscopic，clinicopathologic and immunohistochemical features of gastric stromal tumor［J］.Ai Zheng，2007，26(11):1252 －1256.

［6］Caterino S，Lorenzon L，Petrucciani N，et al.Gastrointestinal stromal tumors:correlation between symptoms at presentation，tumor location and prognostic factors in 47 consecutive patients［J］.World J Surg Oncol，2011，9:13.

［7］中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤專家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí):2008 年版［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14(8):746 －754.