胸腔鏡在血流動力學不穩(wěn)定自發(fā)性血氣胸中的應用

李 敘 魏 小東 栗 蘭凱 昌 其 謝 駿 潘 偉 諸 琳

（解放軍第101醫(yī)院胸外科，無錫 2 14044）

對于自發(fā)性血氣胸，因胸腔內大量出血導致生命體征不平穩(wěn)常需積極開胸手術止血。隨著胸腔鏡手術技術的成熟，我院2005年2月～2011年8月收治自發(fā)性血氣胸15例，其中血流動力學不穩(wěn)定者8例，采用胸腔鏡手術治療，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，均為男性，年齡18～33歲，平均24.2歲。起病至就診時間2～12 h。均有胸痛癥狀，5例有胸悶。術前收縮壓67～103 mm Hg，平均89 mm Hg；心率98～132次/min，平均115次/min。均行胸片或胸部CT明確血氣胸，肺壓縮程度40％～90％，平均75％。均行胸腔閉式引流，引流管放置于腋中線～腋后線第6～7肋間，術前引流出血性胸液500～2100 m l，平均1430 m l。入院后1～18 h手術。

病例選擇標準：經(jīng)胸片或胸部CT明確有血氣胸，胸腔內出血量多，血流動力學不穩(wěn)定，生命體征不平穩(wěn)。

1.2 方法

均在積極抗休克、補充血容量情況下，急診接受胸腔鏡手術。雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。取健側臥位，拔除原胸腔引流管，置入胸腔鏡，于腋前線第3或第4肋間做1.5～2 cm切口進胸。探查胸腔內情況，決定是否需再做一操作孔以及手術方式。若胸腔內為血性液，則以吸引器先吸盡胸腔內積血后探查胸腔，明確出血部位，以鈦夾夾閉破裂之血管或以超聲刀止血；若僅為胸壁滲出，則以電凝止血；若為肺破裂處出血，則以腔內直線型切割縫合器行肺部分切除術。然后找到肺破口及肺大皰組織，以腔內直線型切割縫合器切除病肺。胸腔內注水，膨肺檢查無漏氣。于胸腔鏡處置胸管一根，并固定，縫合切口。

2 結果

7例經(jīng)胸腔鏡下完成止血及肺大皰切除；1例因術中血壓一直偏低，最低68/45 mm Hg，術中仍持續(xù)出血，總出血量3200 ml，術中胸腔鏡探查胸腔內較多血凝塊，經(jīng)胸腔鏡清除血凝塊及查找出血點費時，遂中轉開胸手術。8例出血點均位于胸頂，且為活動性出血。手術時間30～128 min，平均63 min。術前術中總出血量為1100～3200 ml，平均1850 ml。術中及術后輸紅細胞300～2100 ml，平均1240 ml。術后24小時胸腔引流液100～320 ml，平均189 ml。術后胸管放置時間2～6 d，平均3.2 d。術后住院4～12 d，平均7.9 d。8例全部治愈，無術中術后并發(fā)癥。8例術后1個月復查胸部X線，恢復良好，無血氣胸復發(fā)。

3 討論

自發(fā)性血氣胸發(fā)生率較低，多因自發(fā)性氣胸引起，其發(fā)生率為自發(fā)性氣胸的1％～12％［1］。血胸發(fā)生的機制如下：胸頂與臟層胸膜之間的粘連帶撕裂；肺大皰破裂導致此處豐富的血管組織損傷；肺大皰與壁層胸膜的新生血管破裂［2，3］。氣胸導致肺被壓縮，肺尖部與胸頂?shù)恼尺B帶撕裂使粘連帶中的小血管出血。由于出血來源于體循環(huán)，且血管缺乏肌層，胸腔內為負壓，故出血較難自止，易導致低血容量休克［3，4］。本組1例術中見有較多血凝塊，在清除血凝塊過程中胸腔內又開始出血，后發(fā)現(xiàn)胸頂原出血點被血凝塊堵塞，在移除血凝塊后，出血點又開始繼續(xù)出血。在臨床中有患者在行胸腔閉式引流術后出血量開始并不多，或出血暫時停止，引流液逐漸減少，但當患者體位變動或稍活動后胸腔引流管內又有較多血性液引流出，原因可能與胸腔內血凝塊導致出血點暫時停止出血，在變換體位后因血凝塊位置變化導致胸腔內出血點失去血凝塊壓迫凝固，導致繼續(xù)出血。我們認為，對于自發(fā)性血氣胸，診斷明確應早期積極治療。經(jīng)胸腔鏡手術可早期有效止血，停止肺漏氣，建立有效通暢的引流，對于血氣胸特別是血流動力學不穩(wěn)定者有積極意義，并可減少膿胸等并發(fā)癥發(fā)生［4］。對于胸腔內出血較多者，更應積極考慮胸腔鏡手術治療。

一般認為，對于進行性血胸，血流動力學不穩(wěn)定者，采用胸腔鏡手術是禁忌的［5］，主要基于血胸出血量多，使用胸腔鏡手術可能會導致手術操作困難，從而增加手術風險。也有人認為對于活動性血胸，血流動力學相對不穩(wěn)定，而對于晶體液反應良好的低血壓者可積極行胸腔鏡手術［6］。而對于自發(fā)性血氣胸，其出血原因一般是胸頂粘連帶撕裂出血，出血部位比較固定，經(jīng)胸腔手術操作可行、方便。本組7例經(jīng)胸腔鏡手術能夠完成操作，1例因術中出血量較多，為避免長時間探查帶來的生命危險，積極開胸手術治療。故對于血流動力學不穩(wěn)定者，可在抗休克情況下早期積極行胸腔鏡手術。

對于血流動力學不穩(wěn)定的自發(fā)性血氣胸，早期經(jīng)胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，對促進患者的恢復有積極的意義。

1 Weissberg D，Refaely Y.Pneumothorax：experience with 1199 patients.Chest，2000，117（5）：1279 －1285.

2 Homma T，Sugiyama S，Kotoh K，et al.Early surgery for treatment of spontaneous hemopneumothorax.Scand JSurg，2009，98（3）：160 －163.

3 Kim ES，Kang JY，Pyo CH，et al.12-year experience of spontaneous hemopneumothorax.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2008，14（3）：149－153.

4 Wu YC，Lu MS，Yeh CH，et al.Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax.Chest，2002，122（5）：1844－1847.

5 趙云平，蔣耀光.電視胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷中的應用.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（5）：469 －471.

6 薛興陽，雷躍昌，李靄建，等.急診胸腔鏡與剖胸手術診治開放性血胸的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：428－429.