吳曄明 嚴(yán)志龍 王 俊 潘偉華 胡 明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海市小兒消化與營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200092)

兒童腹腔鏡下胃底折疊術(shù)10年小結(jié)

吳曄明 嚴(yán)志龍①王 俊 潘偉華 胡 明①

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海市小兒消化與營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200092)

目的 探討腹腔鏡下不同胃底折疊術(shù)治療兒童胃食管反流性疾病的療效。 方法 回顧性分析2000年10月～2011年2月10年中2個(gè)兒童醫(yī)療中心收治兒童胃食管反流性疾病81例(上海兒童醫(yī)學(xué)中心30例，新華醫(yī)院51例)臨床資料，包括食管裂孔疝76例，單純嚴(yán)重胃食管反流5例。男49例，女32例。年齡25天～11歲。2例有食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)史。采用5個(gè)5 mm trocar分別經(jīng)臍和兩上腹、兩側(cè)中腹部進(jìn)腹，保留脾胃韌帶完成食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)。 結(jié)果79例鏡下完成手術(shù)(包括Nissen-Rossetti術(shù)37例，Thal術(shù)42例)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。出院前均行食管鋇餐(GI)復(fù)查，37例Nissen-Rossetti術(shù)后9例輕～中度食管下端狹窄，1～2次擴(kuò)張后緩解癥狀;42例Thal術(shù)后7例存在輕度反流。術(shù)后69例獲隨訪(fǎng)，時(shí)間2個(gè)月～7年，平均26個(gè)月。2例食管裂孔疝術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，再次鏡下手術(shù)，1例證實(shí)膈肌腳尼龍縫合線(xiàn)松脫，1例裂孔關(guān)閉不夠，仍有一較小旁疝形成，均再次鏡下修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)好;1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)作性腹痛伴嘔吐;1例智力發(fā)育障礙者術(shù)后吞咽功能退化，頑固性拒食，長(zhǎng)期鼻胃管喂養(yǎng);2例胃食管輕～中度反流伴有胃動(dòng)力差。其余63例術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育好，術(shù)前臨床癥狀消失。 結(jié)論 ①腹腔鏡下胃底折疊術(shù)治療各種原因?qū)е碌膬和甘彻芊戳魇且环N安全有效的手術(shù)途徑。②對(duì)于食管裂孔疝，選擇鏡下Thal術(shù)可有效減少術(shù)后食管狹窄的發(fā)生。③對(duì)于嚴(yán)重胃食管反流，選擇Nissen-Rossetti術(shù)，術(shù)后抗反流效果更確切，與傳統(tǒng)的Nissen術(shù)相比，保留胃短血管的Nissen-Rossetti術(shù)操作更簡(jiǎn)便。

腹腔鏡; 兒童; 胃食管反流; 食管裂孔疝; 胃底折疊術(shù)

自1993年Lobe等［1］報(bào)道腹腔鏡下完成兒童胃底折疊抗反流手術(shù)以來(lái)已有20年的歷史。國(guó)內(nèi)開(kāi)展腹腔鏡下兒童胃底折疊術(shù)的報(bào)告出現(xiàn)較晚［2］，但近年有增多的趨勢(shì)［3，4］。2000年上海兒童醫(yī)學(xué)中心在美國(guó)Donald C.Liu幫助下完成首例腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)360°胃底折疊抗反流手術(shù)(Nissen-Rossetti)以來(lái)，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)在新華醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學(xué)中心已成為治療各類(lèi)嚴(yán)重胃食管反流性疾病的首選術(shù)式。本文通過(guò)對(duì)作者在兩院工作期間收集的鏡下胃食管抗反流手術(shù)的資料進(jìn)行總結(jié)和隨訪(fǎng)，結(jié)合文獻(xiàn)資料對(duì)如何選擇鏡下不同術(shù)式治療兒童嚴(yán)重胃食管返流性疾病提出自己的意見(jiàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，包括上海兒童醫(yī)學(xué)中心2000年10月～2008年9月30例，上海新華醫(yī)院2006年6月～2011月11月51例。男49例，女32例。年齡25天～11歲，其中 ＜1歲44例，1～3歲17例，3～11歲20例。體重2.5～41 kg。主要癥狀為嚴(yán)重反復(fù)嘔吐，伴有咖啡色嘔吐物、反復(fù)肺部感染，體重不增加。術(shù)前均行食管鋇餐(GI)，證實(shí)存在食管裂孔疝76例，單純中重度胃食管反流5例(動(dòng)態(tài)下胃內(nèi)鋇劑反流至食管上端，均存在嚴(yán)重食管炎，有血性嘔吐病史或出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和體重不增)。2例有食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)史，其中1例為開(kāi)放性Nissen手術(shù)后1年，1例腹腔鏡Nissen手術(shù)后1個(gè)月，術(shù)前癥狀再現(xiàn)，食管鋇餐提示食管裂孔疝復(fù)發(fā)。貧血8例，血紅蛋白50～80 g/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①鋇餐檢查明確存在食管裂孔疝;②嚴(yán)重胃食管反流，包括因進(jìn)食障礙導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良體重不升、因反流性食管炎導(dǎo)致消化道出血，24 h食管pH值測(cè)定及食管鋇餐提示重度胃食管反流。

1.2 手術(shù)方法

本組病例在不同階段或因不同病例分別完成腹腔鏡下360°胃底折疊包繞食管下端的Nissen-Rosetti術(shù)和180°～270°胃底折疊部分包繞食管下端前壁的Thal術(shù)，具體做法見(jiàn)2005年報(bào)道［5］。具體操作特點(diǎn)如下:①采用5個(gè)5 mm trocar分別經(jīng)臍和兩上腹、兩側(cè)中腹部進(jìn)腹;②與傳統(tǒng)Nissen術(shù)不同，無(wú)需游離脾胃韌帶，可減少手術(shù)損傷和縮短手術(shù)時(shí)間;③可切除疝囊或保留疝囊于縱隔;④為防止術(shù)后食管狹窄，在食管裂孔縮窄時(shí)和胃底折疊包繞縫合前經(jīng)口插入與年齡相對(duì)應(yīng)的食管支撐管。

2 結(jié)果

2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，其中1例早期因經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)問(wèn)題未能完成鏡下手術(shù)，1例開(kāi)放性Nissen手術(shù)后1年食管裂孔疝復(fù)發(fā)再次手術(shù)者因術(shù)中粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)放。79例鏡下完成手術(shù)，其中Nissen-Rossetti術(shù)37例(不分離脾胃韌帶，360°胃底包繞腹腔段食管)，Thal術(shù)42例(180°～270°胃底折疊包繞食管前壁)。術(shù)中均無(wú)明顯出血。6例因貧血術(shù)中或術(shù)后輸血。出院前均復(fù)查GI，37例Nissen-Rossetti術(shù)患兒中9例(24.3%)輕～中度食管下端狹窄，給予1～2次球囊擴(kuò)張后癥狀緩解，1例術(shù)后1周頑固性拒食，GI檢查未見(jiàn)明顯狹窄或反流;42例Thal術(shù)患兒中7例(16.6%)輕度反流，其中1例術(shù)后1個(gè)月因反復(fù)嘔吐入院保守治療后緩解。69例(83.9%)隨訪(fǎng)2個(gè)月～7年(中位數(shù)43個(gè)月)，其中＜6個(gè)月5例，6～24個(gè)月8例，2～5年45例，＞5年11例。2例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查食管裂孔疝復(fù)發(fā)，再次鏡下手術(shù)，1例證實(shí)膈肌腳尼龍縫合線(xiàn)松脫，1例裂孔關(guān)閉不夠仍有一較小旁疝形成，均再次鏡下修補(bǔ)，術(shù)后分別隨訪(fǎng)5年、11個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。1例智力發(fā)育障礙者術(shù)后吞咽功能退化，頑固性拒食，術(shù)后3年長(zhǎng)期鼻胃管喂養(yǎng)。2例術(shù)后存在胃食管輕～中度反流伴胃動(dòng)力差，可能與迷走神經(jīng)損傷有關(guān)，1例存在發(fā)作性腹痛伴嘔吐。其余63例術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育好，術(shù)前臨床癥狀消失。

3 討論

除各種經(jīng)胸食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)外，經(jīng)腹途徑的各種胃食管抗反流手術(shù)中目前較為常用的有完全包繞的Nissen胃底折疊術(shù)、保留胃短血管的Nissen-Rossetti胃底折疊術(shù)和部分包繞腹腔段食管的Thal和Toupet胃底折疊術(shù)。所有術(shù)式都試圖達(dá)到下述目的:對(duì)存在裂孔疝的患兒將胃回納腹腔并縫合縮窄食管裂孔，延長(zhǎng)腹腔段食管建立一個(gè)遠(yuǎn)端生理性高壓區(qū)而阻止反流。

近10多年來(lái)，上述方式都逐漸經(jīng)由腹腔鏡下完成，并經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)證實(shí)與開(kāi)放性手術(shù)效果相似［6、7］，因腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥較少而更加受到醫(yī)生和家屬的青睞。但對(duì)于上述各種鏡下術(shù)式，究竟哪一種術(shù)式更加可取，長(zhǎng)期以來(lái)一直有爭(zhēng)議。Georgeson在2006年第6版Pediatric Surgery中提出其傾向于采用松弛的Nissen術(shù)［8］。有人指出對(duì)于存在神經(jīng)源性損害的患兒應(yīng)采用完全包繞的胃底折疊術(shù)，而對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的患兒采用部分胃底折疊術(shù)［9］。也有作者提出用部分胃底折疊術(shù)來(lái)糾正所有類(lèi)型的胃食管反流［10］。我們?cè)诮?0年的實(shí)踐過(guò)程中也經(jīng)歷了由360°胃底食管包繞(Nissen-Rossetti)→180°～270°胃底部分包繞食管→不同病情選擇不同術(shù)式的過(guò)程。由于芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院Donald C.Liu教授的指導(dǎo)，我們最早接受了鏡下360°Nissen-Rossetti術(shù)式，通過(guò)進(jìn)修和學(xué)習(xí)掌握了這一鏡下技術(shù)。但隨著病例的積累，逐漸出現(xiàn)了因部分患兒胃底發(fā)育較小，在未游離脾胃韌帶的情況下較難完成360°胃底完全包繞食管下端的 Nissen-Rossetti術(shù)，并在已完成的Nissen-Rossetti術(shù)式的患兒中出現(xiàn)食管下端狹窄的病例，雖然總體發(fā)生率并不高，但為術(shù)后的處理帶來(lái)了困難，尤其是嚴(yán)重狹窄的患兒。雖然本組術(shù)后出現(xiàn)狹窄僅有9例(9/37)，且均為輕～中度狹窄，并經(jīng)1～2次球囊擴(kuò)張后得到改善。術(shù)中胃底包繞前常規(guī)應(yīng)用適當(dāng)直徑的食管支撐管可有效減少術(shù)后出現(xiàn)狹窄的機(jī)會(huì)，但仍有狹窄出現(xiàn)的可能，術(shù)后狹窄一旦出現(xiàn)對(duì)家長(zhǎng)和醫(yī)生都有較大的壓力。因此，我們一度將抗反流措施更改為胃底折疊部分食管包繞，手術(shù)操作較360°完全包繞相對(duì)容易，術(shù)后食管狹窄現(xiàn)象完全消失，但在隨訪(fǎng)中7例仍出現(xiàn)反流現(xiàn)象，但程度較輕。對(duì)于無(wú)食管裂孔疝的嚴(yán)重胃食管反流患兒，術(shù)后如出現(xiàn)胃食管反流癥狀，將給家長(zhǎng)帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)。隨著技術(shù)的熟練和病例的積累，并對(duì)照國(guó)外文獻(xiàn)分析，我國(guó)要求或需要手術(shù)治療的患兒中，絕大多數(shù)為食管裂孔疝，其癥狀主要由胃疝入縱隔甚至扭轉(zhuǎn)引起，一旦將胃復(fù)位、裂孔修補(bǔ)后臨床癥狀將得到極大的改善，腹腔段食管的延長(zhǎng)和食管下端部分被胃底折疊覆蓋，食管胃底的夾角變小也起到了非常好的抗反流效果，能得到較為滿(mǎn)意的長(zhǎng)期效果。本組7例術(shù)后隨訪(fǎng)存在反流者僅為輕度反流，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，將得到進(jìn)一步的改善。而單純性嚴(yán)重反流的患兒大多反流較為頑固，尤其是伴有中樞神經(jīng)疾病的患兒，術(shù)后反流復(fù)發(fā)的概率相對(duì)較高，嚴(yán)格的抗反流術(shù)將有效降低術(shù)后反流的復(fù)發(fā)率。因此，近年來(lái)我們已逐步形成了以下術(shù)式選擇規(guī)范:①對(duì)于食管裂孔疝，選擇裂孔修補(bǔ)，食管前壁180°～270°胃底折疊包繞(Thal術(shù)式);②對(duì)于不伴食管裂孔疝的嚴(yán)重胃食管反流，選擇360°胃底折疊包繞(Nissen-Rossetti術(shù)式)。從隨訪(fǎng)結(jié)果看獲得了較為滿(mǎn)意的臨床效果，術(shù)后食管下端狹窄和存在明顯癥狀的復(fù)發(fā)性胃食管反流的發(fā)生率低。對(duì)于食管前壁部分包繞(Thal)和食管后壁部分包繞(Toupet)的選擇則主要根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)而定，相對(duì)固定于一種術(shù)式可能更有利于熟悉和掌握，并便于術(shù)后統(tǒng)一評(píng)估。

對(duì)于復(fù)發(fā)病例的二次手術(shù)問(wèn)題，本組有4例食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其中1例為開(kāi)放性手術(shù)后，3例為腹腔鏡抗反流術(shù)后(2例為本院手術(shù))。1例開(kāi)放手術(shù)后因術(shù)中嚴(yán)重粘連鏡下未能完成粘連分離中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，3例腹腔鏡手術(shù)后病例在二次手術(shù)中均順利完成裂孔修補(bǔ)和抗反流手術(shù)。術(shù)中證實(shí)腹腔鏡手術(shù)所引起的粘連輕，為二次手術(shù)帶來(lái)很多便利。

本組1例伴有精神發(fā)育異常的嚴(yán)重胃食管反流患兒，行Nissen-Rossetti術(shù)后1周開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)的拒食現(xiàn)象，多次GI檢查提示無(wú)明顯狹窄及反流，術(shù)后3年長(zhǎng)期依靠鼻胃管灌注喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育明顯受到影響，各種治療措施均未有成效。反思該病例并結(jié)合文獻(xiàn)，我們體會(huì)對(duì)于存在明顯精神障礙并伴發(fā)嚴(yán)重胃食管反流的患兒，應(yīng)在完成食管下端360°胃底折疊包繞手術(shù)的同時(shí)行胃造瘺術(shù)，可能更有助于患兒營(yíng)養(yǎng)的攝入并防止反流，也減少鼻胃管對(duì)鼻咽部的長(zhǎng)期刺激。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Overview of a 10-year Experience on Laparoscopic Fundop lication in Children with Gastroesophageal Reflux Diseases

Wu Yeming*，YanZhilong，WangJun*，etal.*DepartmentofPediatricSurgery，XinhuaHospital，ShanghaiChildren`sMedicalCenter，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200092，China

ObjectiveThis retrospective study reports our experience on laparoscopic partial and total fundoplication in children with gastroesophageal reflux diseases(GERD)during the past ten years in two children’s medical centers.MethodsFrom October 2000 to February 2011，81 children(49 male and 32 female，aged from 25 days to 11 years)with GERD，including 76 cases of hiatal hernia and 5 cases of severe simple GERD，

treatment in Shanghai Children’s Medical Center(30 cases)and Shanghai Xinhua Hospital(51 cases).Two of the patients had history of hiatal hernia repair.We placed five 5-mm trocars through the umbilicus，and both sides at the upper and middle abdomen，to finish hiatal hernia and fundoplication with the gastrolienal ligament preserved.ResultsLaparoscopic procedures were completed in 79 cases，including 37 cases of Nissen-Rossetti procedures，and 42 cases of Thal procedures，the other 2 patients were converted to open surgery.All the patients received reexamination by GI before being discharged，which showed mild tomoderate lower esophageal stricture in 9 patientswho underwent Nissen-Rossetti(the patients were then cured by balloon catheter dilatation)，and mild reflux in 7 patientswho received the Thal.We followed 69 of the patients for 2 months to 7 years with a mean of 26 months.During the follow-up，one patient had abdominal pain and vomit，and two patients showed recurrent hiatal hernia in onemonth and thus received a second laparoscopic surgery.The two cases of recurrent hernia were caused by loosened suture or incomplete closure，both the patients recovered well after the second operation.One patient，who had mental development disorder，developed dysphasia and thus had received nasogastric feeding for3 years.ConclusionsLaparoscopic fundoplication is a safe and effective approach for gastroesophageal reflux in children.With the Thal procedure，the rate of postoperative esophageal stricture is reduced in patients with hiatal hernia.Whereas，for patients with simple severe GERD，Nissen-Rossetti procedure ismore effective.The Nissen-Rossetti procedure with the short gastric vessel preserved ismore convenient than the traditional Nissen procedure.

Laparoscopy;Children;Gastroesophageal reflux diseases;Hiatal hernia;Fundoplication

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0503－03

① (上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，上海 200127)

2011－07－20)

2012－04－23)

·技術(shù)改進(jìn)·