全直腸系膜切除加雙吻合器在直腸癌根治術中的應用研究

王新軍

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率每年都有增長的趨勢，其中以中低位直腸癌較多［1］。目前保肛手術成了直腸癌的首選術式，而吻合器的應用又使手術取得了滿意的效果。我院2005年3月至2009年3月應用全直腸系膜切除(TME)結合雙吻合器技術行低位直腸癌保肛手術42例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男27例，女15例，年齡29～73歲，平均年齡53.8歲。腫瘤下緣距肛緣距離4～5 cm 8例，6～7 cm 20例，7～8 cm 16例。病理類型:高、中分化腺癌28例，低分化腺癌10例，黏液腺癌6例。Dukes分期:A期22例，B期13例，C期7例。術后病理檢查切緣均為陰性。

1.2 手術方法 本組患者采用了Heald全直腸系膜切除手術方法:在直視下沿盆腔壁層筋膜和臟層筋膜之間進行銳性解剖，以完全切除直腸系膜。沿盆腔筋膜壁層和臟層間的界面分離會遇到一些小血管，予以電灼以減少出血。在第二骶骨水平之下，可遇到直腸骶骨筋膜，將其剪斷，然后電刀銳性解剖至尾骨尖。側方解剖要注意保留腹下神經(jīng)，向下銳性解剖直腸系膜與盆腔神經(jīng)叢和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)分離。仔細地用電刀電灼離斷側韌帶，直至直腸后方與側方完全分離直腸系膜，充分顯露肛提肌。術中切除肛提肌以上的全部直腸系膜組織。器械選用美國強生公司圓形彎頭吻合器(CDH33，29)和直線閉合器(AX55)。于腫瘤遠側2～4 cm用直線型閉合器閉合直腸，距癌灶上緣10～15 cm處切斷結腸及系膜。近端結腸置入吻合器抵釘座，荷包縫合，收緊荷包。擴肛，插入吻合器，將中心桿的雉形頭從已關閉的直腸盲端之后壁穿出，撥出雉形頭，吻合器的抵釘座與中心桿對合，擊發(fā)吻合。取出吻合器，檢查遠近端切割圈之完整，或修補加固。

2 結果

本組42例，均行根治性切除，圍手術期無死亡病例。術后吻合口瘺2例，經(jīng)骶前引流管行雙套管沖洗，引流、持續(xù)負壓吸引、加強腸內(nèi)、外營養(yǎng)等治療2周后愈合。2例出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)擴肛后好轉。無排尿及性功能障礙。術后病例隨訪3～5年，5年生存率61.9%(26/42)，吻合口局部復發(fā)2例，腫塊下切緣4 cm 8例均未復發(fā)，盆腔軟組織復發(fā)1例，與Dukes分期有關。

3 討論

目前在保證癌腫根治的前提下，在以單一追求“癌腫根除，拯救生命”的目標逐漸轉變?yōu)椤案┠[，改善生活質量”雙重標準的過程中［2］，隨著吻合器械的不斷改進，Dixon手術才得以更多的實現(xiàn)。中低位直腸癌手術切除務必遵循根治性原則。應根據(jù)腫瘤的生物學特征，病理類型、生長方式、侵犯腸壁的深度，特別是腫塊的位置，決定手術方式［3］。直腸系膜是盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側的脂肪及其結締組織、血管和淋巴組織。手術時必須注意:沿提肛肌表面，將所有遠端直腸后方的系膜即直腸周圍的脂肪組織，包括其中的血管全部切除，于直腸周圍直視下沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間銳性分離，舍棄鈍性分離，避免了擠壓腫瘤組織使癌細胞脫落進入手術野，使直腸及其全部脂肪系膜組織完整切除，使切除標本臟層筋膜完整無損，腫瘤遠端直腸的切除范圍不少于5 cm［4］。TME主要適用于直腸中下段癌。TME術中直腸及其系膜的分離達肛提肌水平，此時應用雙吻合器可使殘端低位直腸的處理由原來的手工縫制荷包改為一次性縫合，使直腸殘端的處理方便、可靠。因此，雙吻合器的應用是TME技術得以施行的重要保證，能顯著提高結直腸吻合術的成功率，使低位結直腸吻合方便易行，且吻合牢靠，明顯降低術后吻合口瘺［5］。另外，手術時間的縮短，減少了手術創(chuàng)傷，有利于患者術后康復。

本組資料顯示，腫塊下切緣＜4 cm 8例均未復發(fā)，我們在雙吻合器的應用下，最短使殘留2 cm長的直腸與結腸吻合，完成Dixon手術，說明術后局部復發(fā)與腫塊下切緣無關，我們應用雙吻合器使最大限度的切除病變組織，保留了肛門，在根治的前提下為患者保留肛門的完整排便功能、感覺反射功能，避免了人工肛門，提高了患者的生活質量，利用雙吻合器可以提高保肛率而不增加復發(fā)率。我們應用全直腸系膜切除，清掃了盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側的脂肪及其結締組織、血管和淋巴組織，避免了殘存癌組織的可能，減少復發(fā)，提高患者的生存率，本組盆腔軟組織復發(fā)1例，經(jīng)過分析復發(fā)與Dukes分期有關，當腫瘤浸潤到漿肌層時，易發(fā)生側方擴散和淋巴轉移，從而導致盆腔軟組織復發(fā)。本研究顯示患者的5年生存率達到了61.9%。

總之，對中低位直腸癌的治療應遵循根治性原則、TME原則。應用雙吻合器行低位吻合，手術操作簡便，并發(fā)癥少，既達根治目的，又保留了肛門，提高患者的生活質量，值得推廣。

［1］郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發(fā)展趨勢.中國實用外科雜志，2005，(3):4.

［2］李鐵良，楊光，胡和平，等.應用吻合器全直腸系膜切除術治療低位直腸癌89例臨床分析.中華實用診斷與治療雜志，2011，(3):34-35.

［3］阮戈.全直腸系膜切除術治療直腸癌的臨床療效觀察.醫(yī)學綜述，2011，(8):65.

［4］張建成，蘆運生，王旺河，等.腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療直腸癌22例.醫(yī)藥論壇雜志，2006，(20):22-23.

［5］陳輝.直腸癌全直腸系膜切除術后吻合口瘺的原因與處理.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，(7):34-35.