丁航宇

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2010年11月至2011年12月為21例食管癌切除患者實(shí)施新型管狀胸腔胃替代食管手術(shù)，其中，男13例，女6例，年齡52～83歲，平均67歲。中段食管癌18例，下段食管癌3例，全部病例術(shù)前都有食管鋇片、電子胃鏡、病理及胸部CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，左經(jīng)胸19例，右經(jīng)胸2例，弓上或胸頂食管胃端側(cè)吻合器吻合，術(shù)中充分游離胃保留胃右血管1～2支，胃網(wǎng)膜右血管弓及其全部分支，用一次性直線切割縫合器分2次將胃做成寬約4～6 cm管狀(上窄下寬)，先自胃底向下切割胃底小彎側(cè)及賁門口，待食管胃吻合后，再自胃竇向上切割部分胃竇及胃小彎(同時(shí)封閉吻合器入口)，最后將管狀胃與胸頂縱膈胸膜縫合兩針懸吊，以減少吻合口下垂張力，常規(guī)置胸腔閉式引流，關(guān)胸。

2 結(jié)果

本組21例，隨訪3～9個(gè)月，無吻合口瘺及胸胃擴(kuò)張，無肺不張及術(shù)后心肺功能不全，無圍手術(shù)期死亡病例，有反流性食道炎3例，肺部感染2例，吻合口輕度狹窄2例，均予對癥處理，效果尚好。

3 討論

食道癌是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是當(dāng)今根治食管癌的主要措施，對預(yù)后起決定性作用。食管癌切除后常用及首選胃替代食管，食管癌切除術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是吻合口瘺和以胃擴(kuò)張為特征的胸胃綜合征。導(dǎo)致吻合口瘺的原因，除吻合技術(shù)、吻合方法外，胃的血運(yùn)情況及吻合口張力是主要的影響因素［1］。預(yù)防胃擴(kuò)張的措施是將胃做成管狀。而傳統(tǒng)的方法是食管胃吻合后，胸胃前后壁漿肌層縫合，將小彎側(cè)包埋，使胸胃呈管狀［2］。此方法除效果不可靠外，也不能減少吻合口的張力、增加吻合口的血運(yùn)。而切除部分胃底、胃小彎、賁門口、胃竇做成的管狀胃，能有效預(yù)防胃擴(kuò)張，減少吻合口的張力，增加吻合口的血運(yùn)。其主要機(jī)制是:①切除部分胃底、胃小彎、胃竇，將胃做成4～6 cm的管狀，占據(jù)胸腔位置小，預(yù)防胃擴(kuò)張效果可靠，消除了切除胃組織盜血，使原來供應(yīng)該區(qū)域的血運(yùn)重新分配，增加了大彎側(cè)及吻合口血運(yùn)［3］。②切除后做成的管狀胸胃，胃壁及血管張力下降，血管直徑增大，血流增加。③新型管狀胸腔胃有足夠的長度，吻合口選擇空間增大，不必一定選擇胃底最高位，確保吻合口張力小，血供好。④切除胃小彎側(cè)大塊組織，有利于消除胃左動脈周圍的淋巴結(jié)帝組織，使淋巴結(jié)清掃更徹底，切除胃竇及部分胃小彎組織，減少了術(shù)后胃酸分泌和食物潴留，可減少部分胃內(nèi)容物反流和吻合口潰瘍［4］，切除了胃潰瘍的好發(fā)部位。⑤管狀胸胃體積小，在胸內(nèi)擠壓心肺組織相對較少，對心肺功能干擾輕，可有效減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生，也有利于術(shù)后胸片及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液及肺部感染。

在制作管狀胸腔胃過程中，我們分別于吻合前后分兩次完成，這有利于吻合口位置的選擇，并可減少一處管狀胃傷口創(chuàng)面，還能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用，且操作方便。

有報(bào)道管狀胸腔胃行走于食管床，更有利于減輕胃擴(kuò)張，更符合生理。本組病例全部是弓上或胸頂吻合，多數(shù)是在左側(cè)。我們認(rèn)為，左側(cè)弓上或胸頂吻合將胃走行于食管床吻合時(shí)不太方便。

管狀胸腔胃不能降低吻合口狹窄的發(fā)生率，本組有兩例，占9.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相差不大。遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

［1］張燦斌，李簡，鄭建，等.胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，23(3):175-179.

［2］黃國俊，吳英愷.食管癌與賁門癌.上海科技出版社，1990:225-228.

［3］王宏智.胃管狀成形在食管癌術(shù)中的應(yīng)用.河南外科學(xué)雜志，2011，16(3):81-82.

［4］趙璐，王衡，胡少輝，等.管狀胃的制作及臨床應(yīng)用.安徽醫(yī)藥，2010，14(7):802-803.