鄭文輝 蔡少杭

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，對CHF發(fā)生機制的研究和認(rèn)識正在深化，治療概念也發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。隨著我國人口老齡化加速，CHF發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢，其發(fā)病率高，治療難度大，遠(yuǎn)期預(yù)后差，嚴(yán)重威脅人群的健康水平，是為21世紀(jì)最重要的心血管病癥之一。中醫(yī)古籍中并無心衰的病證名稱，循癥辨病 CHF應(yīng)隸屬于中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。近年中醫(yī)對CHF的研究，無論是從病因病機的認(rèn)識上，還是臨床遣方用藥、實驗研究等方面，均取得了發(fā)展。本文將對CHF的中醫(yī)治療研究的相關(guān)文獻綜述如下。

1.病因病機、辨證分型的簡單闡述

中醫(yī)學(xué)對CHF研究雖各有側(cè)重，但在病因病機認(rèn)識上基本趨于一致，認(rèn)為本病的發(fā)生主要是臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，病理特點是本虛標(biāo)實，心氣陽虛為本，血瘀水停為標(biāo)。石琴大等［1］認(rèn)為心衰病情復(fù)雜多樣，究其病機可為虛實夾雜，本虛標(biāo)實，本虛主要是氣陽虧虛，還涉及陰傷，標(biāo)實主要是瘀血痰飲和水濕內(nèi)停，本虛與標(biāo)實之間相互作用，互為因果。黃春林［2］認(rèn)為心衰病機主要心氣虛衰，日久殃及肺、脾、腎諸臟而致水、濕、痰、瘀滋生互結(jié)而成，病位主要在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)。

中醫(yī)藥學(xué)對CHF辨證分型研究，目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚處于“各抒已見，百家爭鳴”之態(tài)。臨床醫(yī)家多從八綱結(jié)合臟腑辨證立論，積累了豐富的經(jīng)驗?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》［3］將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。馬中夫［4］等以“心衰”作為中醫(yī)診斷的病名，并規(guī)范其證型，提出左心衰分為心虛證、心氣陰兩虛證、心陽虛肺瘀血證;右心衰分為心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證、血瘀水瘀證、胃腸血瘀證;全心衰分為心陽暴脫綜合征。

2.中醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHF的治療不再局限于短期療效的評價及機制探討而更注重于對于藥物整體、長期療效的系統(tǒng)研究，取得了令人矚目的成果，但化學(xué)藥物毒副作用明顯，臨床應(yīng)用受到很大限制。中醫(yī)藥治療心衰已經(jīng)在臨床和實驗研究上取得了一定的成果，在增強療效、緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量、避免毒副作用等方面顯示出較大的優(yōu)勢。

2.1 虛實論治 CHF的病機以心氣虧虛為本，瘀血痰阻水停為標(biāo)，心氣虧虛對心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后起到?jīng)Q定性作用，因虛致實或因?qū)嵵绿摌?gòu)成心衰病機的惡性病理循環(huán)。因此中醫(yī)藥學(xué)對CHF的治療，虛實論治是為根本之大法。

2.1.1 補益心氣法:心主血脈，心氣虛則心力內(nèi)乏，乏久必竭，補益心氣是心衰治療的主要大法。蘇敬澤［5］研究發(fā)現(xiàn)黃芪皂苷和黃芪多糖可抑制AngⅡ?qū)π募〖?xì)胞ATP含量的影響，提示黃芪可能是通過對肥大心肌細(xì)胞能量代謝的干預(yù)作用，預(yù)防心衰的發(fā)生發(fā)展。陳金水［6］等人通過觀察心衰大鼠心肌Bcl-2、Caspase-8表達(dá)的變化及參芪扶正注射液的干預(yù)作用中發(fā)現(xiàn)治療8周后模型組Caspase-8mRNA顯著增高(P＜0.05)，Bcl-2mRNA顯著降低(P＜0.01)，提示參芪扶正注射液可能通過改變Caspase-8，Bcl-2在心肌細(xì)胞中的表達(dá)，減輕凋亡達(dá)到改善心功能。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰法:心氣虧虛，津隨氣耗，心氣耗散，不能固護營陰，陰液不足常伴隨心衰整個病程。益氣養(yǎng)陰多參麥，常以生脈散、參麥注射液為代表方。顧穎敏［7］等人研究觀察發(fā)現(xiàn)具有益氣養(yǎng)陰功效生脈散對心衰患者的癥狀、體征、心室重塑指標(biāo)及生活質(zhì)量有明顯的作用，與對照組比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義。劉海濤［8］等人選取氣陰兩虛型心衰患者64例，對照組常規(guī)應(yīng)用治療心衰藥物，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥寧心合劑，結(jié)果顯示兩組患者與治療前相比血漿BNP濃度均明顯下降，治療組改善明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.3 益氣溫陽法:氣虛乃陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，氣陽虛衰是CHF晚期的病機特點。段敏［9］選取心衰患者60例，隨機分成治療組與對照組，治療組加用益氣溫陽方，結(jié)果顯示治療組治療后的心衰癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組治療后的LVEF明顯高于對照組(P＜0.05);治療組治療后的NT-proBNP明顯低于對照組(P＜0.05)。于濤［10］等人選取患者102例隨機分為兩組，對照組予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用益氣溫陽方，結(jié)果顯示治療組LiHFe評分改善優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示益氣溫陽法能顯著提高慢性心衰患者生活質(zhì)量。

2.1.4 益氣活血法:氣虛與血瘀互為因果，心氣虛衰無力運血而致血瘀;心血瘀滯，心脈不暢可進一步衰竭心力。益氣活血法是CHF祛除病理產(chǎn)物的主要方法。寧曉然［11］等研究表明益氣活血方藥可以抑制心肌局部的RAS系統(tǒng)的過度激活，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。李曉娜［12］研究發(fā)現(xiàn)益氣活血中藥與抗心力衰竭西藥有協(xié)同作用，可增加心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能，抑制心室重構(gòu)。顧煥［13］通過選取40例心衰患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予西藥常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予益氣活血的中藥湯劑，經(jīng)治療后治療組血中TNF-α、AngⅡ濃度較對照組降低明顯(P＜0.05)，揭示了益氣活血法抗心力衰竭的作用機制可能是通過對心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進而延緩心室重構(gòu)的進展。

2.1.5 溫陽利水法:水腫為CHF常見的臨床表現(xiàn)，其病機多為心腎陽虛、水液內(nèi)停。李雪山［14］等人選取心衰患者140例，隨機分成治療組與對照組，兩組均給予常規(guī)藥物治療，治療組加用溫陽利水方藥(制附子、干姜、白芍、白術(shù)、茯苓皮、葶藶子、大棗、車前子、車前草、桂枝、仙鶴草)，經(jīng)治療后患者心衰癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組治療后的LVEF明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.1.6 痰瘀論治法:心衰的病理產(chǎn)物繁多，變化多端，但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素。楊建波［15］等人研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上運用中藥通瘀化痰法治療慢性心衰，結(jié)果顯示治療組更能改善慢性心力衰竭患者的中醫(yī)臨床癥狀，改善實際生活能力，提高生存質(zhì)量，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.7 痰濕論治法:心衰的水腫，常反復(fù)發(fā)作，很難逆轉(zhuǎn)，更不易徹底治愈，而水腫往往常因中醫(yī)所說的“痰飲”、“水濕”蘊結(jié)導(dǎo)致。寧偉東［16］通過臨床實踐體會到多種傳統(tǒng)治療方法中從痰濕論治充血性心力衰竭，可迅速改善癥狀，控制心衰。從“痰”論治慢性心衰，常用藥物有半夏、厚樸、薤白、桂枝等;化濕法在臨床中常用解表祛濕法、健脾祛濕法、化瘀祛濕法、溫腎祛濕法等。

2.2 臟腑論治 慢性心衰是多種器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重發(fā)展的結(jié)果，其病位雖在心，卻與五臟六腑息息相關(guān)。CHF治療的目標(biāo)是恢復(fù)臟腑的正常功能，因此從臟腑辨證論治體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)對CHF治療的整體觀念，也是中醫(yī)藥學(xué)優(yōu)勢所在。

2.2.1 從肺論治:心氣衰則肺氣弱，肺氣衰則心氣微，故久患心病必將損肺，肺病亦可及心。CHF治療不可忽視心肺同治的重要性。童存存［17］采用參蛤散治療心衰患者，顯示其能夠顯著改善患者的心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后，降低發(fā)病率、住院率及病死率，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 從脾論治:心病傳脾，脾病犯心，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃起著至關(guān)重要的作用。葉雷［18］等人觀察鄧?yán)吓哪z囊對慢性心衰炎癥反應(yīng)干預(yù)的臨床研究，結(jié)果顯示治療組HS-CRP下降水平較對照組明顯，治療組在改善心功能方面和改善中醫(yī)癥候方面均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2.3 從腎論治:腎為先天之本，是各臟陰陽之根本，CHF病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，日久必導(dǎo)致腎的陰陽虧虛，是故“欲補心者，必先實腎”，“欲補腎者，必先守心”。蔡輝［19］等人發(fā)現(xiàn)補腎復(fù)方(淫羊藿、熟地黃、肉蓯蓉、益母草、葶藶子、沉香、川芎等)與卡托普利具有基本一致的降低此類大鼠血漿及左室心肌局部AngⅡ水平。徐志偉［20］等人研究發(fā)現(xiàn)冠心病后慢性心衰過程中主要病機為腎精虧虛，治當(dāng)補腎填精，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證明補腎法可以是治療后期心衰的有效治則。

2.2.4 從肝論治:肝主疏泄，之疏泄不暢，則血行不利，心脈瘀阻。慢性心衰臨床常見脅肋脹滿疼痛，脘腹脹悶不舒，短氣不足以息。付月蕭［21］強調(diào)治療上應(yīng)采用疏肝活血，調(diào)暢氣機，常選用自擬疏肝活血湯(柴胡、枳殼、丹參、益母草、三棱、莪術(shù)、白術(shù)、白芍、木香、郁金)等隨證加減。陳芳［22］通過觀察發(fā)現(xiàn)因情志刺激而誘發(fā)心衰加重的患者采用柴胡疏肝散加減來治療，均可取得較為滿意的效果。

2.3 其他治療 馬金［23］等在慢性心衰的三級預(yù)防中指出“治未病”具有重要臨床意義，其針對心衰不同階段提出“危險人群－相應(yīng)的養(yǎng)生保健措施－降低患病風(fēng)險”這一模式，實現(xiàn)慢性心衰的“未病先防”。心衰患者常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)和各種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)失衡，而針灸被認(rèn)為有影響植物性交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和抑制炎癥等作用。德國海德堡大學(xué)醫(yī)院相關(guān)研究人員［24］將正常服用藥物且病情穩(wěn)定的心衰患者分為兩組，其中一組患者在與交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和抑制炎癥有關(guān)的穴位接受了10次針灸，對照組患者則接受“安慰針刺”，試驗發(fā)現(xiàn)針灸后受試者血液中TNF-α明顯降低，具有統(tǒng)計學(xué)意義。王莖［25］研究發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)、神門能顯著改善心功能和AngⅡ水平，從而改善心臟衰竭狀況，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CHF治療更應(yīng)該注重藥物的整體、長期療效的評價。中醫(yī)藥治療CHF在療效迅速上雖不及西藥，但整體觀念、辨證論治特點優(yōu)于西醫(yī)?？v觀近年來中醫(yī)藥治療CHF研究，可以看出中醫(yī)治療心衰已經(jīng)在臨床上取得了良好的進展，其具有從多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點治療心衰的特點和療效好、毒副作用小的優(yōu)勢，但在CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、藥物治療及療效評價等缺乏客觀的、量化的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于科研和藥物評價。中醫(yī)學(xué)未來對CHF研究應(yīng)更突出整體觀念特色，注重扶正祛邪、未病先防、虛實同治、調(diào)和五臟的多方位面干預(yù)策略。

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