劉雪娜 蔡少杭 李奎生

1.病例資料

患者齊某，男性，56歲。因誤食魚刺后胸悶氣喘20天，于2009年11月5日入院?；颊哂?0天前誤食魚刺后出現(xiàn)咽喉部刺痛，進(jìn)食后胸悶胸痛，以胸骨中上段疼痛明顯，未予重視，自服食用醋后自覺咽喉部刺痛有所好轉(zhuǎn)，但仍胸悶胸痛，且逐漸出現(xiàn)氣喘氣促，活動耐量逐漸下降。曾在當(dāng)?shù)匦惺车犁R檢查提示:食道癌可能，予輸液治療(具體藥物不詳)后癥狀未減輕。誤食魚刺后7天轉(zhuǎn)診我市某院，當(dāng)天檢查電子胃鏡提示:距離門齒約32cm食管見一異物(魚刺)，長約2.5cm，異物兩端均刺入食管壁內(nèi)。遂予異物鉗出，并使用抗菌素3天(具體藥物不詳)。但魚刺鉗出后胸悶痛緩解不明顯，氣喘氣促仍未改善，活動耐量逐漸下降，爬2～3層樓即出現(xiàn)氣喘氣促，并出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.6℃，咳嗽咯痰，痰少色白質(zhì)黏，無尿少肢腫，無咯血，無嘔血黑便，無心慌心悸，無單側(cè)肢體乏力，無惡心嘔吐。檢查胸部CT提示:雙側(cè)胸腔積液，心包積液。遂由門診收住入院。既往史:慢性胃炎及十二指腸球部潰瘍病史4年，未正規(guī)診療;否認(rèn)心臟病史。入院時體格檢查:T 36.5℃，P 88次/分，R22次/分，BP125/65mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音減低，左肺低于右肺，雙肺未聞及干濕性啰音，HR 88次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，未聞及傳導(dǎo)，雙下肢無浮腫。2009年11月5日心臟彩超提示:二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)(老年性鈣化可能)并二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，左室射血分?jǐn)?shù)正常，心包積液。(LA33，LVDd46，IVS9.3，LVPW8.9，EF61%，左室后壁心包腔見液性暗區(qū)約14mm，左室前壁心包腔見液性暗區(qū)約2～3mm，此處液性暗區(qū)前緣距體表約12mm，暗區(qū)前后徑約1mm。)。心電圖提示:部分ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5－9導(dǎo)聯(lián)可見q波，q波振幅＜1/4R波振幅。2009年11月6日胸部MRI提示:心包積液，雙側(cè)胸腔積液;前縱膈及弓左、腔靜脈后、隆突前見淋巴結(jié)。入院診斷:創(chuàng)傷性心包炎并心包積液、創(chuàng)傷性胸膜炎并胸腔積液入院后予頭孢吡肟、加替沙星聯(lián)合抗感染、止血三聯(lián)及制酸、營養(yǎng)支持等處理后8天，患者胸悶胸痛均緩解，無氣喘氣促，無畏冷發(fā)熱，無咳嗽咯痰。體格檢查:T 36.4℃，P 75 次/分，R19 次/分，BP120/65mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清、對稱，雙肺未聞及干濕性啰音，HR 75次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，未聞及傳導(dǎo)，雙下肢無浮腫。復(fù)查心臟彩超提示:心包少量積液(左室后壁心包腔液性暗區(qū)約5mm)。胃鏡提示:十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，食管黏膜未見明顯異常?；颊呒捌浼覍倬芙^進(jìn)一步診療，要求出院故予辦理?；颊叱鲈汉笞苑^孢克洛0.25，2次/日及氧氟沙星0.2，2次/日，治療1周。復(fù)查胸部CT提示:心包及雙側(cè)胸腔未見明顯積液。因患者居住外省，隨后電話隨訪2年余，患者生活自理，未再發(fā)作氣喘氣促及胸悶胸痛，曾在當(dāng)?shù)貜?fù)查一次胸部CT心包及胸腔未見異常。

2.討論

創(chuàng)傷性心包炎是由于堅硬而銳利的異物透過網(wǎng)胃壁和膈肌進(jìn)一步刺入心包所致。文獻(xiàn)資料顯示，本病多見于家畜牛誤食金屬異物，而在人中十分少見。在除穿透性或非穿透性心臟創(chuàng)傷外，其他引起創(chuàng)傷性心包炎的主要原因有食管破入心包腔，它可繼發(fā)于食管癌的侵蝕或Boerhaave綜合征中食管內(nèi)容物突然破入心包腔內(nèi)，或是食管胃切除術(shù)的一種并發(fā)癥。而因偶爾攝入落下的牙齒和魚骨所引起的食管穿孔后發(fā)生心包炎伴壓塞及后期的縮窄則更為罕見。本例患者發(fā)作前有明確的誤食魚刺史，電子胃鏡提示:距離門齒約32cm食管見一異物(魚刺)，長約2.5cm，異物兩端均刺入食管壁內(nèi)，食管破裂穿孔后引起創(chuàng)傷性心包炎，發(fā)生強(qiáng)烈的腐蝕性心包炎癥反應(yīng)和感染。本例患者在解除病因鉗出異物(魚刺)后經(jīng)過抗感染治療后心包積液消除?？梢娊獬∫?，去除異物，并加強(qiáng)抗感染對本病治療有效。

1 Meyns，B.P.，F(xiàn)aveere，B.C.，Van de Werf，F(xiàn).J.，et al.:Constrictive pericarditis due to ingestion of a toothpick［J］．Ann.Thorac，Surg，1994，57:489.

2 Sharland，M.G.，and McCaughan，B.C.:Perforation of the esophagus by a fish bone leading to cardiac tamponade［J］．Ann.Thorac.Surg，1993，56:969.