脊髓癆的臨床特點(diǎn)及誤診原因分析

吳 哲，柳忠蘭，韓學(xué)艷，付賀飛，李 巖，羅小萌

脊髓癆又稱進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)，屬晚發(fā)性實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒。脊髓癆非常少見，且很多患者缺少典型的臨床癥狀和體征，故臨床上常發(fā)生誤診或漏診。為了提高對(duì)脊髓癆的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，現(xiàn)對(duì)我院收治的4例脊髓癆患者及國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］的23例患者進(jìn)行臨床分析，并就其主要臨床癥狀和體征與國外文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，探討我國脊髓癆患者的臨床特點(diǎn)及誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年4月—2012年1月在我院住院的脊髓癆患者4例，其中男3例，女1例;年齡47～70歲，平均56.25歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有先天或后天感染梅毒的來源;(2)有神經(jīng)梅毒的臨床癥狀和體征，如阿-羅瞳孔等; (3)血清和腦脊液梅毒特異性實(shí)驗(yàn)陽性。4例脊髓癆患者中2例男性患者有婚外性接觸史及生殖器破潰史。3例是在確診為脊髓癆的同時(shí)確診為梅毒;1例為先天性梅毒于20歲時(shí)確診為梅毒。4例患者血清HIV抗體均為陰性，均無輸血史。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀至確診時(shí)間分別為8個(gè)月、1年、14個(gè)月、2年。4例患者中1例誤診為脊髓亞急性聯(lián)合變性，1例誤診為周圍神經(jīng)病。

1.2 方法 回顧性分析我院收治的4例脊髓癆患者的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、肌電圖檢查及影像學(xué)檢查，并結(jié)合國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的23例脊髓癆患者的臨床表現(xiàn)，與國外文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 患者均隱襲起病，以走路不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。首發(fā)癥狀:走路不穩(wěn)3例，四肢麻木1例。臨床表現(xiàn):走路不穩(wěn)4例，雙下肢麻木3例，四肢麻木1例，走路踩棉花感、走路時(shí)掉鞋不知道4例，雙下肢針刺樣疼痛2例，雙眼視力下降1例 (先天梅毒者)，排尿障礙2例，口角歪斜2例。

2.2 臨床體征 雙下肢關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動(dòng)覺減退或消失4例，雙下肢音叉震顫覺減退或消失4例，雙下肢痛覺減退1例，四肢末梢型感覺減退1例 (先天梅毒者)，Romberg征陽性4例，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)4例，雙手大小魚際肌萎縮伴雙下肢遠(yuǎn)端萎縮1例 (先天梅毒者)，雙下肢腱反射消失4例，雙上肢腱反射消失1例 (先天梅毒者)。雙眼視神經(jīng)萎縮1例，視野縮小(管狀視野)1例，阿-羅瞳孔1例，雙瞳孔不等大2例。1例單側(cè)面神經(jīng)麻痹，1例雙側(cè)面神經(jīng)麻痹 (先天性梅毒者)。4例均無內(nèi)臟危象。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 4例血常規(guī)及貧血系列化驗(yàn)均在參考值范圍內(nèi)，血清梅毒螺旋體特異性抗體梅毒酶聯(lián)免疫試驗(yàn) (TPELISA)陽性4例，梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn) (RPR):微弱陽性1例，1∶32陽性1例，1∶64陽性1例，陰性1例 (先天梅毒者)。腰椎穿刺:4例腦脊液壓力均在正常范圍內(nèi)，外觀為無色透明。腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)升高2例，分別為:120×106/L，單個(gè)核細(xì)胞比例10%，淋巴細(xì)胞比例90%;92×106/L，單個(gè)核細(xì)胞比例15%，淋巴細(xì)胞比例85%。蛋白升高3例，分別為875 mg/L、973 mg/L、1 100 mg/L，糖和氯化物均在參考值范圍內(nèi)。風(fēng)濕免疫化驗(yàn)及其他血液化驗(yàn)均在參考值范圍內(nèi)。

2.4 肌電圖檢查 肌電圖在正常范圍內(nèi)1例，異常1例 (先天梅毒者)。異常提示第一骨間肌、脛前肌有纖顫單位，呈神經(jīng)源性損害;正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 (傳導(dǎo)速度分別為35.5 m/s和41.2 m/s，分別下降32%和29%)，尺神經(jīng)誘發(fā)電位波幅降低、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位波幅也降低，傳導(dǎo)速度減慢 (傳導(dǎo)速度42.6 m/s，下降30%)，腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位波幅降低，脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位遠(yuǎn)端潛伏期延長。

2.5 影像學(xué)檢查 4例行腰椎MRI檢查，3例正常，1例顯示為腰椎間盤膨出。4例行顱腦CT檢查，1例為陳舊性腦梗死，1例輕度腦萎縮改變。

3 討論

20世紀(jì)50年代后梅毒在我國幾乎絕跡，但20世紀(jì)70年代后其發(fā)病率又有上升趨勢(shì)，特別是免疫缺陷患者或HIV感染導(dǎo)致細(xì)胞免疫低下的患者更易患病。脊髓癆多發(fā)生在梅毒感染后的10～30年，本病起病緩慢，以走路不穩(wěn)，雙下肢針刺樣疼痛，深感覺障礙，排尿障礙及閉目難立征陽性為主要的臨床表現(xiàn)［4］。

本組4例患者均慢性發(fā)病，進(jìn)行性走路不穩(wěn)，走路踩棉花感，雙下肢深感覺障礙，Romberg征陽性。2例排尿障礙，2例雙下肢針刺樣疼痛，1例有阿-羅瞳孔，1例雙視神經(jīng)萎縮，1例四肢末梢型感覺減退，血清梅毒螺旋體特異性抗體TPELISA均陽性，RPR陽性3例，故均符合脊髓癆的臨床診斷［5-6］。本組1例患者比較特殊，患先天性梅毒50余年，近2年逐漸出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端麻木，四肢無力，四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮，四肢腱反射消失，Babinski征陰性，四肢末梢型痛覺減退。排除糖尿病及風(fēng)濕免疫病等。肌電圖提示:周圍神經(jīng)損傷。說明神經(jīng)梅毒病變晚期可出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷。而國內(nèi)外資料報(bào)道，脊髓癆患者雖有四肢麻木和末梢型痛覺減退，但肌電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)四肢周圍神經(jīng)病變。

本組4例脊髓癆患者與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的23例脊髓癆患者均為慢性進(jìn)行性發(fā)病，走路不穩(wěn)即感覺性共濟(jì)失調(diào)，下肢腱反射消失，Romberg征陽性 (100%)，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。上述癥狀系脊髓癆的特征性癥狀和體征，雙下肢深感覺和雙下肢針刺樣或閃電樣疼痛是脊髓癆的特異性癥狀和體征，對(duì)脊髓癆的診斷具有高度特異性［5］。國內(nèi)27例患者中21例深感覺障礙 (77%)，13例雙下肢疼痛 (48%)，國外文獻(xiàn)報(bào)道90%的患者疾病初期表現(xiàn)為雙下肢閃電樣疼痛，85%～90%的患者下肢深感覺障礙［8］，國內(nèi)雙下肢疼痛發(fā)生率明顯低于國外報(bào)道。排尿障礙是“脊髓癆”的典型癥狀之一，國內(nèi)患者共9例有排尿障礙 (33.3%)，國外報(bào)道72%的患者有排尿障礙［8］，排尿障礙表現(xiàn)為尿控制不住或排尿困難。眼部癥狀主要表現(xiàn)為瞳孔不等大，阿-羅瞳孔或視神經(jīng)萎縮等。國內(nèi)27例患者中有眼部癥狀9例 (33.3%)，其中阿 -羅瞳孔5例 (18.5%)，瞳孔不等大3例，1例雙眼視神經(jīng)萎縮。國外資料報(bào)道，70%～94%的患者有瞳孔異常，常為雙側(cè)性［5］，48% ～64%的患者出現(xiàn)阿-羅瞳孔，20%有視神經(jīng)萎縮［8-9］。國內(nèi)有雙下肢麻木者16例 (59%)，四肢麻木者15例 (55%)，四肢末梢型感覺障礙者11例 (40.7%)，國外資料中四肢麻木及末梢型感覺障礙少見。國內(nèi)病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟危象及營養(yǎng)障礙，國外資料中10%～20%的患者發(fā)生胃危象，即突發(fā)性惡心、嘔吐和上腹痛，2% ～10%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)性障礙，如chacort關(guān)節(jié)和肢端神經(jīng)性穿通性潰瘍［9-10］。上述資料可以看出，國內(nèi)脊髓癆患者的某些主要癥狀和體征與國外資料報(bào)道不一致。脊髓癆的主要癥狀和體征如雙下肢刺痛、排尿障礙及瞳孔異常和阿-羅瞳孔的發(fā)生率均明顯低于國外報(bào)道，且國內(nèi)病例無內(nèi)臟危象及營養(yǎng)障礙的發(fā)生。而四肢末梢型感覺障礙和麻木的發(fā)生率卻明顯高于國外報(bào)道。說明脊髓癆的主要臨床癥狀和體征變得不典型，有些少見癥狀逐漸增加，因而使脊髓癆變成“非典型”病變。文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)“非典型”神經(jīng)梅毒的原因有:(1)早期神經(jīng)梅毒未得到及時(shí)治療; (2)治療劑量不足; (3)與HIV感染有關(guān)［11］。而國內(nèi)病例“非典型”病變的原因之一，可能與病變發(fā)生的時(shí)間短，典型癥狀還未出現(xiàn)有關(guān)。

典型的脊髓癆臨床診斷并不難，但典型的脊髓癆極少見。由于患者年齡跨度大 (30～80歲)，梅毒感染及神經(jīng)梅毒患病時(shí)間不同，加之各型神經(jīng)梅毒可以互相重疊，使得脊髓癆的癥狀變得復(fù)雜且不典型。另外由于患者常不主動(dòng)提供或故意隱瞞梅毒感染史，給疾病的診斷帶來困難，故常發(fā)生誤診或漏診。郭冬梅等［1］總結(jié)國內(nèi)11例脊髓癆患者入院時(shí)曾被誤診為亞急性脊髓聯(lián)合變性、糖尿病性脊髓神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、慢性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病 (CIDP)及遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。李剛等［2］報(bào)道3例脊髓癆患者分別被誤診為多發(fā)性神經(jīng)炎、CIDP和遺傳性共濟(jì)失調(diào)。我院1例曾誤診為亞急性脊髓聯(lián)合變化，1例誤診為多發(fā)性周圍神經(jīng)病。其原因主要是因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)脊髓癆的認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)時(shí)并沒有把梅毒抗體檢測(cè)作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，以深感覺障礙為主的表現(xiàn)誤診為亞急性聯(lián)合變性;發(fā)現(xiàn)肌電圖改變，沒有詳細(xì)詢問患者既往史，診斷為周圍神經(jīng)病。發(fā)生誤診的主要原因是患者臨床表現(xiàn)“不典型”，Conde-Sendín等［11］認(rèn)為現(xiàn)代神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)變得不典型，且神經(jīng)梅毒的臨床模式已經(jīng)改變。因我國神經(jīng)梅毒是最近10年內(nèi)逐漸出現(xiàn)，原來對(duì)梅毒的診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)神經(jīng)梅毒的變異了解不足，因而易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象。為此，建議對(duì)慢性進(jìn)行性走路不穩(wěn)、深感覺障礙、腱反射消失、排尿障礙及雙下肢閃電或針刺樣疼痛的患者應(yīng)進(jìn)行血清或腦脊液梅毒學(xué)檢驗(yàn)，以便做到早期診斷、早期治療。

1 郭冬梅，陳海，賈茜，等.脊髓癆11例臨床特點(diǎn)及診斷依據(jù)分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2007，15(4):296-307.

2 李剛，徐曉云，左聯(lián).脊髓癆臨床與神經(jīng)電生理特征初步研究(附3例誤診病例報(bào)告) ［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23(2):231-232.

3 周暢，豐巖清，張成.脊髓癆三例的臨床特點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2007，40(3):213-214.

4 林麗芳.神經(jīng)梅毒9例臨床分析 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(12):1079.

5 Simon RP.Neurosyphilis ［J］.Arch Neurol，1985，42(6):608-613.

6 秦玲.TPPA和TRUST兩種檢查方法在梅毒血清學(xué)檢查中的應(yīng)用［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):881.

7 Mochizuki H，Kamakura K，Kanzaki M，et al.Somatosensory evoked potential in neurosyphilis ［J］.J Neurol，2002，249(9):1220-1222.

8 Singh AE，Romanowski B.Syphilis:review with emphasis on clinical，epidemiologic，and some biologic features［J］.Clin Microbiol Rev，1999，12(2):187-209.

9 Mandell GL，Bennett JE，Churchill Dolin R.Mandell，Douglas，and Bennett's principles and practice of infectious diseases［M］.5th ed.London:Churchill Livingstone，2001:2474-2490.

10 Holmes KK，Mardh PA，Sparling PF，et al.Sexually transmitted diseases［M］.3th ed.New York:McGraw-Hill，1999:479-485，487-509.

11 Conde-Sendín MA，Amela-Peris R，Aladro-Benito Y，et al.Current clinical spectrum of neurosyphilis in immunocompectent patients ［J］.Eur Neurol，2004，52(1):29-35.