李秀英 張志民 侯麗娟 (吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

牙髓病治療中老年病人心臟病意外研究進(jìn)展

李秀英 張志民 侯麗娟 (吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

牙髓病;心臟病意外

隨著人均壽命的提高，老年人口腔疾病問(wèn)題成為口腔疾病研究熱點(diǎn)，老年牙體牙髓病患者日益增多〔1〕。第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)口腔疾病患病率仍高達(dá)90%以上。同時(shí)患有心臟病的老年人占很大比例。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2010概要》顯示，我國(guó)心血管病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。估計(jì)我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)至少2.3億，患病率約為20%。并且每年新發(fā)心肌梗死患者至少50萬(wàn)人〔2〕。因此，牙髓病老年患者面臨著如何控制好全身疾病，安全、有效進(jìn)行牙髓病規(guī)范化、精細(xì)化的治療問(wèn)題。

1 牙髓病治療中突發(fā)醫(yī)療緊急事件現(xiàn)狀

牙髓病治療中醫(yī)療緊急事件時(shí)有發(fā)生，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔外科2003～2010年診治的255 344例病人中，突發(fā)醫(yī)療緊急事件63例，平均每年發(fā)生率為30.8/106，較英國(guó)報(bào)道少〔3〕;且 60歲以上 37人，占突發(fā)醫(yī)療緊急事件總數(shù)的58.73%。其中最常見的心血管疾病28人，占突發(fā)醫(yī)療緊急事件總數(shù)的 44%〔4〕。

2 牙髓病治療中誘發(fā)心臟病意外的因素

2.1 老年人心血管病多發(fā) 21世紀(jì)是人口老齡化時(shí)代，1999年中國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，成為目前世界上老年人口最多的國(guó)家〔5〕。牙髓病、根尖病仍是老年口腔門診常見疾病〔3，6，7〕。65～74歲老人齲患率高達(dá)98.4%，同時(shí)患有全身疾病的占很大比例，尤其是心臟病。中國(guó)1990年非傳染性疾病占總死因的58%，據(jù)預(yù)測(cè)至2020年將升至79%，其中心血管病占首位〔8〕。而牙髓病治療往往可導(dǎo)致這些本身就患有各種心血管病的患者突發(fā)概率增高〔9〕。

2.2 忽視老年病人全身性疾病 在牙體牙髓病治療中，老年病人比例日漸增多，這不僅是因?yàn)樯鐣?huì)老齡化，也因?yàn)檠荔w牙髓疾患在人體退行性疾病中所占比例越來(lái)越高。目前國(guó)際公認(rèn)的口腔科醫(yī)生與人口的合適比例為1∶2 000。然而我國(guó)的比例卻是1∶40 000。在醫(yī)生少，病人多且流動(dòng)性大及醫(yī)院設(shè)置不健全等情況下，病人無(wú)法提供相對(duì)詳細(xì)的病歷，不填寫詳細(xì)的既往史，在醫(yī)生問(wèn)診時(shí)，病人往往由于緊張，或故意隱瞞心血管病史〔10〕。而牙髓病科又是相對(duì)獨(dú)立的專業(yè)性強(qiáng)的臨床科室，診療中醫(yī)護(hù)重點(diǎn)關(guān)注的是牙髓病本身及操作技術(shù)細(xì)節(jié)，易忽視患者全身性疾病。所以，在牙髓病治療期間，不安全因素確實(shí)存在，雖然發(fā)生意外的概率很低，而一旦發(fā)生，由于醫(yī)護(hù)缺少實(shí)際救治經(jīng)驗(yàn)，往往會(huì)出現(xiàn)各種缺陷〔11〕。這些都加大了牙髓病治療期間心臟病意外的發(fā)生。

2.3 老年人牙科畏懼癥(dental fear，DF) DF又稱牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)。病人在診治過(guò)程中，表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、出汗、脈搏加快、血壓升高、高聲叫喊，甚至躲閃和拒絕治療〔12，13〕。牙髓病科就診的老年人，尤其是患有心臟病的老年DF病人，由于不了解牙齒病損程度，對(duì)治療方法和效果不確定〔14〕，或因醫(yī)生操作及語(yǔ)言不當(dāng)，于是增加了病人的反感和敵對(duì)情緒。在治療中老年病人的這種心理狀態(tài)和行為表現(xiàn)，直接影響病人與醫(yī)生合作，從而導(dǎo)致病人情緒不穩(wěn)定〔15〕。如果情緒過(guò)分激動(dòng)，發(fā)怒及應(yīng)激情況也是心臟病發(fā)作的高危因素。

3 心臟病病人牙髓病治療的界限和注意事項(xiàng)

3.1 界限 牙髓病大多可擇期治療，對(duì)患有心臟病的牙髓病病人，要充分估計(jì)病人全身情況，權(quán)衡利弊。一般地說(shuō)，在病人有急性心肌梗死或半年內(nèi)曾患心肌梗死，有充血性心衰，有不穩(wěn)定的或最近剛開始的心絞痛，有未控制的心律失常及明顯未控制的高血壓等情況存在者，都應(yīng)視為牙科手術(shù)絕對(duì)禁忌;對(duì)于近期曾有心絞痛或6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史的病人，牙髓病治療應(yīng)適當(dāng)延緩〔16，17〕;有心血管病專家建議，體內(nèi)植入起搏器或除纖器的病人在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行牙髓病治療時(shí)，治療前需預(yù)防性用藥;一般在心肌梗死術(shù)后6個(gè)月或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)術(shù)后3個(gè)月后可進(jìn)行牙髓治療〔18〕;如果有高血壓和心臟病進(jìn)行牙髓病治療時(shí)要把血壓控制在180～100 mmHg。冬春季節(jié)較易犯心臟病，治療應(yīng)避開這個(gè)季節(jié)。另外缺血性心臟病病人如有運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛史和常舌下含服硝酸甘油，則屬于易發(fā)心絞痛的高危人群，在牙髓病治療中有發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)，牙髓病治療需推遲，應(yīng)接受完善的內(nèi)科治療〔18〕。

3.2 注意事項(xiàng) 牙髓病治療過(guò)程中心臟病意外的發(fā)生與病人對(duì)治療中產(chǎn)生的疼痛刺激、聲音刺激及焦慮心理有關(guān)〔19〕。如此可見，麻藥注射、疼痛、不良操作，焦慮等均可能成為心臟病意外的誘因。

3.2.1 麻醉藥的使用 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和牙科協(xié)會(huì)聯(lián)合建議，心臟病病人可以使用含有血管緊張素的局部麻醉劑(如腎上腺素)，前提是注射器回抽無(wú)血、緩慢注射、應(yīng)用最小起效劑量。根據(jù)病人心臟病變類型、病變程度、體重及年齡等因素合理使用腎上腺素是安全有效的。對(duì)于心臟病高危人群，腎上腺素總量宜少于0.04 mg。適量食用麻醉劑可降低心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。老年人用藥應(yīng)根據(jù)需要及耐受程度調(diào)整劑量，一般高齡病人(＞70歲)劑量應(yīng)減半。

3.2.1.1 利多卡因 首選局麻藥，能調(diào)節(jié)心律 麻醉效果好，過(guò)敏反應(yīng)極少，適合所有病人。

3.2.1.2 鹽酸甲哌卡因 鹽酸甲哌卡因最大優(yōu)點(diǎn)是具有輕度血管收縮作用，一般不需要加入血管收縮藥，因而適用于不宜應(yīng)用腎上腺素的患有心血管疾病的老年人。

3.2.1.3 阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭麻) 有高血壓的心臟病病人慎用碧蘭麻，但不是禁用。當(dāng)病人收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥115 mmHg時(shí)應(yīng)禁用。嚴(yán)重房室傳導(dǎo)障礙而無(wú)起搏器的病人，嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙應(yīng)禁用;充血性心力衰竭嚴(yán)重心肌受損;老年人;不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;嚴(yán)重阻塞性心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)慎用。

3.2.2 麻醉 術(shù)中疼痛往往是引起心臟并發(fā)癥的重要原因之一。在操作過(guò)程中確保輕柔、無(wú)痛，提高治療效率，縮短治療時(shí)間，避免不良刺激等醫(yī)療突發(fā)事件的誘發(fā)因素。麻藥注射要準(zhǔn)確、適量、緩慢和回抽〔20〕?？谇粺o(wú)痛麻醉儀在麻醉過(guò)程中，針對(duì)傳統(tǒng)麻醉方法的弊端，實(shí)現(xiàn)了刺前給藥、無(wú)疼痛感;旋轉(zhuǎn)進(jìn)針、麻醉精確;自動(dòng)給藥;均勻給藥及吸收率高的突破，以最少的麻醉藥劑量完成最完美的麻醉效果。它既能讓病人在無(wú)痛中接受治療，減少了病人的恐懼和痛苦，同時(shí)也減輕了牙科醫(yī)生工作難度與壓力。

3.2.3 治療環(huán)境 老年人是一個(gè)特殊群體，在牙髓病治療中需要醫(yī)生付出更多的耐心、細(xì)心和關(guān)懷。特別是急性牙髓炎及急性根尖周炎病人，疼痛劇烈，在治療過(guò)程中存在畏懼心理，醫(yī)生必須多與病人進(jìn)行交流與溝通，護(hù)士在配合治療中要保持精神高度集中，時(shí)刻關(guān)注病人的一舉一動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)言動(dòng)作不要給病人造成不良刺激，一次操作不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，減輕病人痛苦，室內(nèi)通風(fēng)，室溫不宜過(guò)高，提供安全輕松的就診環(huán)境〔21〕。

4 牙髓病治療中心臟病意外的防范措施

口腔診療過(guò)程中突發(fā)醫(yī)療緊急事件，如不及時(shí)救治都有可能對(duì)病人造成不可逆?zhèn)?。?guó)外研究認(rèn)為90%的突發(fā)醫(yī)療緊急事件是可預(yù)防和避免的〔22〕。

4.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 牙體牙髓病科就診的老年病人多伴有全身性疾病，特別是心腦血管疾病。他們?cè)谘浪璨≈委熤杏捎趯?duì)牙科治療所承受的精神心理壓力較正常人要高，而病人對(duì)治療的憂慮、緊張、恐懼會(huì)成為加重或誘發(fā)心率失常、心絞痛，甚至心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥〔23〕。目前我國(guó)醫(yī)院各專業(yè)分科普遍較細(xì)，從而造成了口腔科醫(yī)護(hù)人員缺乏有效急救知識(shí)與技能。為了能夠?qū)ν话l(fā)心臟病意外病人進(jìn)行及時(shí)診斷和急救。必須進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員只有全面掌握急救知識(shí)及技能，才能滿足急救病人的需要。

4.2 設(shè)備、藥品配備 目前口腔科很少配備急救設(shè)備及藥品，更缺乏完善的急救措施。為了防范老年人心臟病意外的發(fā)生及有效急救，常備必需急救設(shè)備及藥品〔24〕。如血壓計(jì)、聽診器、氧氣袋，鼻式或面罩式吸氧管等，心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通路輸液器用具和液體及各種搶救藥品，如，硝酸甘油等，應(yīng)放置急救車內(nèi)，由專人管理。

4.3 病人在理解、尊重、舒適的心境中接受治療 牙髓病科病人多，候診時(shí)間長(zhǎng)，尤其老年病人多有緊張心理，分診護(hù)士要熱情接待病人，通過(guò)溝通了解就診老年病人的身體健康狀況，盡量讓患有心血管疾病的老年病人優(yōu)先治療。

治療前詳細(xì)詢問(wèn)病史及近期情況，準(zhǔn)確評(píng)估病人潛在風(fēng)險(xiǎn)，判斷病人身體和心理對(duì)治療的承受能力，必要時(shí)做血壓和心電圖檢查〔25〕。向病人說(shuō)明治療的目的、方法，交代治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的感覺、反應(yīng)、問(wèn)題及預(yù)后，使老年病人有心理準(zhǔn)備并產(chǎn)生信任感，從而獲得病人主動(dòng)配合，盡可能使病人在理解、尊重、舒適的心境中接受治療。在檢查治療中動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，如叩診要由輕至重，冷熱試驗(yàn)要適可而止，避免激惹患牙，做到安全、有效的規(guī)范化、精細(xì)化牙髓病治療。

5 心臟病意外的急救

在牙髓病治療中突發(fā)心臟病意外的危急情況很少見，我們?nèi)砸獣r(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)這種情況的出現(xiàn)。若病人一旦發(fā)生心臟病意外，首先將病人放置舒適體位，松解領(lǐng)口，觀察生命體征，測(cè)血壓脈搏。室內(nèi)保持安靜和空氣流通。給予持續(xù)低流量吸氧及相應(yīng)口服藥，建立靜脈通路，同時(shí)呼叫急救中心，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科備案。待急救中心人員趕到，交待病情，移交急救中心人員送綜合醫(yī)院繼續(xù)救治。

總之，在牙髓病診療中，醫(yī)護(hù)人員要準(zhǔn)確評(píng)估老年心臟病病人全身情況，判斷病人身體和心理對(duì)治療的承受能力，根據(jù)具體情況給予相應(yīng)細(xì)致處理，讓每一位病人在牙髓病治療中得到最專業(yè)的治療和最人性的關(guān)懷〔26〕，既可保證醫(yī)療安全又可順利地完成牙髓病治療，進(jìn)而預(yù)防心臟病意外發(fā)生。

1 Andersson P，Hallberg IR，Lorefat B，et al.Oral health problems in elderly rehabilitation patients〔J〕.Int J Dent Hyg，2004;2(2)：70-7.

2 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2010概要〔J〕.護(hù)理管理雜志，2012;12(1)：14-5.

3 Girdler NM，Smith DG.Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists〔J〕.Resuscitation，1999;41(2)：159-67.

4 馬 洋，秦瑞峰，胡開進(jìn).口腔外科門診突發(fā)醫(yī)療緊急事件的回顧研究〔J〕. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011;27(5)：672-5.

5 楊志麗，楊淑臻.開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)的前景預(yù)測(cè)〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008;21(5)：156-7.

6 劉新峰，王香蘭，呂 健.216例老年人牙髓病病因初步調(diào)查〔J〕.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008;6(1)：6.

7 高津福，黃 青，徐菁玲.天津市部分老年干部口腔健康狀況調(diào)查報(bào)告〔J〕.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006;4(4)：208-10.

8 薛振恂，崔 濤，侯 銳，等.144例心血管病患者拔牙牙科焦慮癥流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.中國(guó)流行病學(xué)雜志，2004;(6)：531-3.

9 田明飛，袁振飛，陳冉冉，等.519例老年患者拔牙前后心率和血壓的變化〔J〕. 口腔醫(yī)學(xué)，2006;26(5)：391-2.

10 王 洪，姬愛平，白潔.口腔科臨床意外調(diào)查分析〔J〕.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010;(14)：18.

11 Bird Robinson.Modern dental assisting〔M〕.9th ed.USA：Saunders Elsevier，2007：450-68.

12 于林鳳，王友章.牙科畏懼癥對(duì)老年患者的危害與防治〔J〕.人民軍醫(yī)，2010;53(8)：632.

13 吳友農(nóng).概述牙科畏懼癥〔J〕.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1997;7(3)：199-201.

14 姜兆棟.臨床治療500例牙病患者的血壓變化〔J〕.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1999;9(2)：145-6.

15 Rankin JA.Patients p references for dentists behavior〔J〕.Am Dent Assoc，1985;110(3)：323-7.

16 于春玲，李全蓮，何 帆.老年口腔門診患者369例的護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010;10(23)：5675.

17 許進(jìn)萍.老年口腔疾病患者的差異化護(hù)理〔J〕.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008;7(6)：69.

18 李 毅.口腔門診心臟病患者的病情評(píng)估及處理〔J〕.廣東牙病防治，2007;15(3)：141-2.

19 Liau FL，Kok SH，Lee JJ，et al.Cardiovascular influence of dental anxiety during local anesthesia for tooth extraction〔J〕.Oral Surg Oral Med O-ral Pathol Oral Radiol Endod，2008;105(1)：16-26.

20 萬(wàn)桂芹.牙拔除術(shù)患者并發(fā)暈厥38例的原因分析和防治措施〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)，2009;29(12)：649-51.

21 王海英，吳 穎.老年患者口腔護(hù)理的臨床思考〔J〕.中國(guó)臨床保健雜志，2010;13(3)：331-2.

22 Elad S，Zadik Y，Kaufman E，et al.A new management approach for Dental treatment after a cerebrovascular event：a comparative retrospective study〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010;110(2)：145-50.

23 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：55.

24 程傳花，李 青，逯 凱，等.老年患者口腔門診治療術(shù)前評(píng)估與干預(yù)措施探討〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011;8(11)：26-7.

25 馬 麗，白樂(lè)康.老年牙科畏懼癥的成因及對(duì)策〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007;6(9)：158-9.

26 黃先菊.口腔門診中老年患者的診療問(wèn)題及解決對(duì)策〔J〕.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011;28(3)：355.

R78

A

1005-9202(2012)17-3856-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.132

張志民(1963-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事齲病學(xué)微生物和牙體牙髓病研究。

李秀英(1963-)，女，主管護(hù)師，主要從事牙體牙髓病科臨床護(hù)理研究。

〔2011-10-17收稿 2012-02-19修回〕

(編輯 張 慧)