楊亮

(涼山州第一人民醫(yī)院 四川西昌 615000)

本文對(duì)我院曾收治的27例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料及文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行綜合分析,旨在對(duì)其基礎(chǔ)病因、致病菌、治療方式及結(jié)果等方面進(jìn)行討論,以指導(dǎo)臨床對(duì)其的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此27例患者均為自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者,其中男性17例,女性10例;年齡23～78歲,平均(47.33±13.54)歲;所伴基礎(chǔ)疾病:風(fēng)心病11例,先心病6例,二尖瓣脫垂4例,瓣膜退行性變4例,無(wú)心臟基礎(chǔ)病變2例;治療前心功能Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)21例,Ⅳ級(jí)3例。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、肝脾腫大、肺損傷、皮膚黏膜出血、進(jìn)行性貧血、心臟雜音或骨骼肌肉癥狀等。

1.2 檢查方法

患者入院后詳細(xì)記錄病史、癥狀、體征等,行尿液、血液常規(guī)檢查。對(duì)可疑感染性心內(nèi)膜炎患者無(wú)論其發(fā)熱與否,常規(guī)作血培養(yǎng)及相關(guān)免疫學(xué)、影像學(xué)、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。住院期間患者若出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫≥38℃,應(yīng)再次抽取培養(yǎng);若出現(xiàn)心臟雜音變化,應(yīng)復(fù)查胸壁超聲心電圖;若多次血培養(yǎng)及胸壁超聲心動(dòng)圖檢查均呈陰性,但又高度懷疑為感染性心內(nèi)膜炎的患者,可進(jìn)一步作食管超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例按修訂的Duke標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]。主要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)2次血培養(yǎng)陽(yáng)性,且病原菌完全一致,為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌;(2)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物或出現(xiàn)新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史;(2)發(fā)熱,體溫≥38℃;(3)血管現(xiàn)象(包括栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害);(4)免疫反應(yīng)(包括腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性);(5)血培養(yǎng)陽(yáng)性,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn);(6)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn);或1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn);或5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)

治療后體溫正常、癥狀消失、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、贅生物穩(wěn)定(或減少或消失)、免疫學(xué)結(jié)果陰性,于治療結(jié)束后第1、2周及第6周復(fù)作血培養(yǎng)均為陰性,隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5 治療方法

(1)單純性抗微生物藥物治療:為此類疾病最重要的治療措施,臨床用藥應(yīng)按如下原則實(shí)施。①早期用藥:在連續(xù)3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療;②用藥充分:選用殺菌性抗微生物藥物,大劑量,長(zhǎng)療程,以完全消滅藏匿于贅生物內(nèi)的致病菌;③靜脈用藥為主:經(jīng)靜脈給藥,以保持高而穩(wěn)定的血藥濃度;④經(jīng)驗(yàn)性用藥:病原微生物還不明確之前,診斷亞急性患者應(yīng)選用作用于大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素;⑤特異性用藥:針對(duì)已分離出病原微生物的患者,應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選用特異性強(qiáng)的抗微生物藥物。在經(jīng)驗(yàn)性用藥中,因亞急性感染性內(nèi)膜炎最常見(jiàn)致病菌為草綠色鏈球菌,用藥方案應(yīng)以青霉素為主或加丁胺卡那霉素(因我國(guó)慶大霉素耐藥率高,且其腎毒性大,相比國(guó)外替換成了丁胺卡那霉素)。用藥療程不少于4周,并根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整治療方案,抗微生物治療同時(shí)應(yīng)協(xié)同支持治療。(2)內(nèi)外科聯(lián)合治療:外科治療包括人工瓣膜置換術(shù)及瓣膜修復(fù)整形術(shù)。但行外科治療前,應(yīng)保證其有外科手術(shù)治療指征(包括嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭、真菌性心內(nèi)膜炎、充分使用抗微生物藥物后血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作贅生物≥10mm的大動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯、心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流),并在術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行正規(guī)的抗微生物治療,總療程不少于4周。

2 結(jié)果

本組27例病例中,8例完全治愈(占29.62%);15例病情好轉(zhuǎn)(占55.56%),院外隨訪繼續(xù)治療;2例主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院(占7.41%);2例因嚴(yán)重并發(fā)癥搶救無(wú)效死亡(占7.41%)。自動(dòng)出院及死亡最短時(shí)間24h,最長(zhǎng)65d。

3 小結(jié)

感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生年齡偏高,本研究平均年齡為(47.33±13.54)歲;基礎(chǔ)病因中風(fēng)心病及先心病所占比例下降,二尖瓣脫垂及瓣膜退行性變所占比例增加,這可能與近年醫(yī)療診療水平提高及優(yōu)生優(yōu)育等有關(guān);發(fā)熱及心臟雜音仍是感染性心內(nèi)膜炎患者最主要的2個(gè)臨床表現(xiàn);血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷此類疾病最主要的診斷標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)其結(jié)果,選擇敏感抗生素特異性治療和判斷治療結(jié)果;超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎診斷的意義在于其不僅可直接發(fā)現(xiàn)贅生物,還可提供有關(guān)瓣膜損傷、血流動(dòng)力學(xué)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等信息,用以評(píng)估心功能,指導(dǎo)臨床治療;對(duì)其治療中,在保證患者具有外科手術(shù)指征的情況下,目前臨床多傾向于內(nèi)外科聯(lián)合治療,并強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)后抗微生物治療不應(yīng)少于4周。以往觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)在患者的感染完全控制后進(jìn)行,隨著內(nèi)外科聯(lián)合治療在臨床的廣泛應(yīng)用,現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期行手術(shù)治療對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的患者是有益的。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:325～332．

[2] Keys TF.Infective endoca rditis:prevention diagno sis,treat ment,referral[J].Cleve Clin J Med,2000,67(5):353～360.

[3] Mylonakis E,Calderwood SB.Infective endocarditis in adults[J].N Engl J Med,2001,345:1318～1330.