崔美玉

吉林省龍井市人民醫(yī)院,吉林龍井 133400

該科于2010年6月23—28日收治了1例蜂蟄傷患者，搶救成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

該患者入院1 h前上山砍柴時不慎被蜂蟄咬傷左手手背，只覺得手背有燒焦樣疼痛，繼而腫脹，回家途中出現(xiàn)意識朦朧，腳下忽高忽低，左手背脹痛、發(fā)紅、輕度麻木，暈倒在地。過路人發(fā)現(xiàn)后及時聯(lián)系120急診送到該院。入院時出現(xiàn)意識不清，呼之不醒，推之不動，并口吐白沫，嘔吐兩次，吐物為胃內(nèi)容物，伴有大小便失禁。

查體：血壓測不出、脈細弱、雙側(cè)瞳孔略縮小、左手手背及左腕部明顯腫脹、發(fā)紫發(fā)紅、四肢厥冷、口唇發(fā)紺，呼吸加深加快，雙眼瞼腫脹、體溫35℃以下。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音，四肢肌張力減弱，四肢肌力0級。巴賓斯基：陰性。有微弱的壓框反射及角膜反射，呈淺昏迷狀態(tài)。

輔助檢查：心電圖示竇性心率，不正常心電圖，心肌缺血。血球分析：白細胞 31.2×109/L，NE25.5×109/L，考慮應(yīng)激性增高。腎功：二氧化碳結(jié)合率15.4mmol/L，血肌酐屬正常范圍。心肌酶：CKMB46.0U/L，考慮應(yīng)激性增高。臨床診斷為蜂蟄傷、過敏性休克。

2 治療原則

2.1 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物及嘔吐物、中流量吸氧、結(jié)扎左上肢肘部，住址毒素蔓延（30 min放松一次防止血運障礙）、立即給予腎上腺素1mg靜注；0.9%氯化鈉20 mL加納洛酮0.8mL靜注；并快速加壓補液抗休克、抑酸、抗感染等藥物，20 min后患者意識逐漸轉(zhuǎn)清。4h后患者意識轉(zhuǎn)清、血壓回升、肌張力逐漸恢復(fù)、呼吸困難減輕、心跳、脈搏漸漸穩(wěn)定、應(yīng)答準(zhǔn)確、脫離危險。

2.2 迅速補充血容量、隨時測定電解質(zhì)、準(zhǔn)確記錄出入量

建立兩條靜脈通道快速補液，維持人體正常血容量及體液酸堿平衡，補充營養(yǎng)素及所需氨基酸，使病人盡快排出體內(nèi)毒素，防止毒素蔓延，左手用1:5000高錳酸鉀浸泡、拔毒，必要時切開引流。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防及治療

蜂蜇傷嚴(yán)重時可引起傷肢麻痹，毒素蔓延侵犯中樞神經(jīng)可引起全身麻痹、嚴(yán)重時可導(dǎo)致中毒性死亡。因此要特別引起重視，隨時進行血液檢測、生命體征監(jiān)測、意思狀態(tài)改變、密切觀察有無全身中毒癥狀、患肢有無麻木、末梢血運、感覺、顏色、疼痛等狀況，做好記錄，及早預(yù)防并發(fā)癥、及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。本例病人急癥受傷、癥狀嚴(yán)重、短時間內(nèi)緊急使用大量藥物，造成病人體內(nèi)生態(tài)平衡間斷性紊亂，易引起其他并發(fā)癥、傷口感染等。第二天患者主訴腹部不適、腹痛，排黑色水樣便2次，考慮為急性大量用藥引起的應(yīng)激性潰瘍，泮托拉唑精點、短期內(nèi)禁食、靜脈給予營養(yǎng)支持，結(jié)合中成藥治療及補助檢查進行相應(yīng)的處理。待病人意思恢復(fù)、中毒癥狀減輕時給予飲食調(diào)節(jié)、刺激性少的飲食為主。

經(jīng)積極搶救治療36 h病人癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，72h后排便顏色逐漸呈黃色?；颊咦≡旱?天傷肢明顯消腫，有輕度的活動不便，感覺、血運均恢復(fù)，無中毒性中樞神經(jīng)異?，F(xiàn)象，傷肢無感染，均恢復(fù)正常功能，入院第5天治愈出院。

3 急救護理

3.1 保持呼吸道通暢

去枕平臥、將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口內(nèi)嘔吐物，避免嘔吐物、氣道分泌物等誤吸進入氣管引起窒息，并立即給予中流量吸氧，保暖。做好氣管切開、使用呼吸興奮劑等準(zhǔn)備，密切觀察呼吸頻率、性質(zhì)及病人臉色、供養(yǎng)狀態(tài)等。

3.2 傷口局部處理

蜂蟄傷患者首先要檢查有無滯留于皮膚內(nèi)的毒刺，并予拔除，即刻進行蜂毒測定，其毒液為堿性、可涂食醋：其毒汁為酸性、可涂肥皂水或3%氨水，在未知其酸堿性時流動清水清洗，不要包扎傷口。接到該病人后即給與傷口上部用止血帶扎緊，防止毒素蔓延。該患者未知其酸堿性，蜂蜇處傷口局部給予75%酒精濕敷，結(jié)合輔助檢查確定有無毒針及毒刺，未發(fā)現(xiàn)后給予高錳酸鉀浸泡、拔毒。

3.3 生命體征的觀察

建立多功能心電監(jiān)護，觀察體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。入院時患者血氧飽和度65%，經(jīng)吸氧、調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度、溫度、通氣等措施后逐漸上升至90%以上，心率及呼吸回復(fù)正常，血壓2 h后逐漸保持恢復(fù)至124/90mmHg、脈搏90次/min、心率88次/min、提問36.5℃。

3.4 出入量的觀察

準(zhǔn)確記錄出入量。入量過多會導(dǎo)致心臟負擔(dān)過重引起肺水腫心律不齊、誰電解質(zhì)紊亂等不良后果。排出量特別是尿量可反映腎灌、流情況，是反映組織灌、流、毒素排泄情況的最佳定量指標(biāo)，若患者尿量＞30mL/h，提示休克好轉(zhuǎn)，因此隨時進行尿液分析，以進行有效可行的治療。該患者入院1 h 20 min時靜脈入量（兩通道）1250 mL，尿量為15mL，再過30min尿量逐漸增加至400mL，入院3h開始尿量達到1500mL，次日開始尿量2500～3000mL/d。

3.5 心理護理

患者對傷肢功能恢復(fù)的擔(dān)心，對毒素引起不良后果的焦慮，都會產(chǎn)生不安。關(guān)心和體貼患者，指導(dǎo)傷肢的功能聯(lián)系、配合治療的益處與疾病轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系等進行易懂的宣教，解釋相關(guān)疾病的原因經(jīng)過和預(yù)后，緩解患者焦慮情緒。該病人積極配合，病情好轉(zhuǎn)快，達到了預(yù)期效果。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)病人傷肢避免劇烈活動，按時進行消毒處理，夜間睡眠時傷肢給予稍微抬高，利于血液回流，避免受壓、住址血流引起不良后果：避免接觸蜂蜇的活動地帶，一旦被咬傷立即將傷口朝下，扎緊或勒住傷口上部，深呼吸、不要口吸毒液，出現(xiàn)意識改變時及時與附近聯(lián)系或電話求救、趕往醫(yī)院進行對癥處理。

該病人追蹤調(diào)查3個月，沒有出現(xiàn)其他異常征象，傷口愈合良好，恢復(fù)正常勞動功能。

[1]張建萍.對1例蜂蟄傷患者的急救與護理體會[J].大眾健康·（學(xué)術(shù)版）2010,8.