汪思斌

(北京海軍阜成路離職干部休養(yǎng)所 北京 100142)

例1:患者男性,88歲,主訴:視物不清3小時(shí)?；颊?010-6-24下午從坐位起身時(shí)突然出現(xiàn)頭暈,眼前發(fā)黑,視物旋轉(zhuǎn),視物不清。伴有惡心,未嘔吐,無大小便失禁。其家人給予吸氧,約數(shù)分鐘后有所緩解。送海軍總醫(yī)院急診就醫(yī),頭顱CT排除腦出血以腦供血不足收入病房。既往有冠心病,腦梗死12年。查體:血壓158/80mmHg,頸部無抵抗,雙肺呼吸音清,心率78次/min,心律不齊,腹部軟,無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)科檢查:神志清楚,言語流利,左眼顳側(cè)視野明顯縮小,伸舌居中,左鼻唇溝略淺,口角無偏斜,雙側(cè)肢體淺、深感覺、本體覺無異常,四肢肌力對(duì)稱,雙膝腱反射對(duì)稱,雙側(cè)巴彬斯基氏征陰性。入院后行MRI檢查:右側(cè)顳葉、枕葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)少許急性-亞急性期梗死多發(fā)腔隙腦梗死,老年性改變,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,兩側(cè)大腦后動(dòng)脈纖細(xì),分支減少。診斷:急性腦梗死(右枕葉)高血壓病3級(jí)極高危,多發(fā)性腦梗死,雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。治療:阿司匹林片100mg/d,瑞舒伐他丁鈣片10mg/d,纈沙坦片40mg,口服1次/d,果糖注射液25g加入血栓通注射液500mg靜點(diǎn)1次/d共15次。治療后患者頭暈消失,視物改善,于2010-7-18復(fù)查MRI提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)、外動(dòng)脈主干近端血管及椎動(dòng)脈血流信號(hào)基本連續(xù)。提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞已再通。

例2:患者男性,75歲,主訴:右側(cè)肢體麻木,力弱,伴言語含混不清5h?；颊?010-7-12上午11時(shí)無誘因出現(xiàn)頭昏,言語含混不清,右側(cè)肢體麻木,右側(cè)肢體無力,其中以右上肢癥狀為著,不能握筆寫字,右下肢行走拖沓。送海軍總醫(yī)院急診就醫(yī)行頭顱TC擬診急性腦梗塞收入病房?；颊呒韧几哐獕翰?年。查體:血壓158/89mmHg,眼瞼無浮腫,咽部無充血,雙肺呼吸音清,心率70次/min,心律齊,腹部軟,無壓痛,肝脾未及。神經(jīng)科檢查:神志清楚,言語含混不清,眼球運(yùn)動(dòng)正常,雙側(cè)瞳孔等大等園,對(duì)光反射靈敏,伸舌偏右,右側(cè)鼻唇溝略淺,左側(cè)肢體肌力正常,右側(cè)上、下肢肌力均3級(jí),左側(cè)肢體共濟(jì)正常,深淺感覺存在,右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)深淺感覺減弱,右側(cè)肢體病理征陽性。入院診斷:急性腦梗死,高血壓病3級(jí),極高危。治療:阿司匹林片300～100mg/d,瑞舒伐他丁鈣片10mg/d,氯化鈉注射液100mL加入注射用尿激酶100wU半小時(shí)快速滴注一次;氯化鈉注射液100mL加入依達(dá)拉奉注射液30mg靜點(diǎn)2次/d;葡萄糖注射液250mL加入血栓通注射液500mg靜點(diǎn)1次/d共15次。經(jīng)上述治療后患者右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至5級(jí),言語含混不清有明顯好轉(zhuǎn)。

討論:以上2例患者均為老年人,患有急性腦梗死,起病急,有明顯的神經(jīng)功能缺失,經(jīng)影像學(xué)證實(shí)診斷明確。住院后經(jīng)中西結(jié)合治療在1～2個(gè)月時(shí)間內(nèi)神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

腦梗死是由于腦部血流中斷,缺血缺氧而引起的局部腦組織的缺血性壞死。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病因?yàn)闅庋鎭y,淤血阻絡(luò),氣不能行,血不能榮,氣血瘀滯,腦脈痹阻所致。病位在腦,基本病機(jī)為淤血內(nèi)停,是血瘀證在腦部的表現(xiàn),故腦梗塞的治療始終以活血化瘀為主?；钛隹梢源龠M(jìn)病灶周圍的血液循環(huán),解除血管痙攣,并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞等功能,促進(jìn)淤血的吸收使組織梗死范圍縮小,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,提高神經(jīng)組織對(duì)缺血缺氧的耐受性,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)和毛細(xì)血管網(wǎng)增加,使梗死灶區(qū)周圍血管壓力下降,有利于梗死區(qū)的供血。

血栓通注射液是中藥三七中提取的有效活性成分,為三七總甙制劑?！侗静菥V目》中記載三七有止血散瘀、消腫定痛的功效。故具有活血祛瘀通脈的作用?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為三七總甙能降低血小板的活性,抑制血小板聚集,提高纖維蛋白溶解酶的活性,增加血管收縮調(diào)節(jié)功能,減少缺血血管進(jìn)一步的損傷,此外,三七總甙還具有調(diào)節(jié)血脂、減低血液粘滯度及鈣通道阻斷的作用,并能加強(qiáng)神經(jīng)功能的恢復(fù),改善微循環(huán),改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)。

本文第一例患者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,由于88歲高齡,已經(jīng)失去溶栓治療的機(jī)會(huì),家屬考慮到治療風(fēng)險(xiǎn)大,也不同意強(qiáng)化抗血小板治療,中藥治療在此時(shí)對(duì)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員都很重要。選擇血栓通治療除考慮到藥效外,應(yīng)用血栓通治療風(fēng)險(xiǎn)小,患者的依從性好,也是治療成功因素之一。該患者治療后已經(jīng)閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈再通。本文第2例患者入院后進(jìn)行了溶栓,溶栓后肢體功能得到部分恢復(fù),接下來在進(jìn)一步治療中應(yīng)用血栓通治療,在近1個(gè)月時(shí)間內(nèi),肢體功能基本恢復(fù)正常。此2例患者均在腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療和不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)治療中應(yīng)用了中西藥結(jié)合治療取得了超預(yù)期的療效。

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