遲煜

(內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科 內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000)

梗死后出血是由于腦梗死病灶內(nèi)的血管壁發(fā)生缺血性病變,此后引起繼發(fā)性滲血或出血,多見于大面積腦梗死,約占全部急性腦血管病的50%～80%。隨著科技的發(fā)展,CT、MRI等在各個醫(yī)院中的廣泛應(yīng)用,該病在早期已能診斷出。現(xiàn)收集2000年1月至2011年12月在我院診治的大面積腦梗死患者120例,其中合并梗死后出血患者18例,經(jīng)統(tǒng)計分析,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在我院診治的120例患者中,其中男64例,女56例;最大年齡84歲,最小年齡45歲,平均年齡65歲。既往有冠心病史39例,高血壓病史21例,風(fēng)濕性心臟病史9例,合并心房纖顫者51例。而在18例合并梗死后出血患者中,有風(fēng)濕性心臟病史者7例,有冠心病、高血壓性心臟病、心肌梗死病史者6例,無明確心臟病史者5例,合并心房纖顫者13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均為急性起病,其中靜態(tài)發(fā)病68例,動態(tài)發(fā)病52例。有頭痛、惡心、嘔吐等特征患者43例,嗜睡患者73例,昏迷者25例,無意識障礙者22例。且所有患者均有不同程度的偏癱,其中右側(cè)偏癱69例,左側(cè)偏癱51例。雙側(cè)病理征陽性者17例。在18例合并梗死后出血者中嗜睡9例,昏迷5例,無意識障礙者4例。

1.3 顱腦影像學(xué)結(jié)果

所有患者均在入院前后查頭部CT或MRI掃描2次以上,證實為大面積腦梗死。最短在3h內(nèi)即發(fā)現(xiàn)大面積梗死灶。18例梗死后出血患者中有9例在48h即發(fā)現(xiàn)大面積梗死灶內(nèi)有小片狀高密度影。有2例梗死后出血患者出血量較大并有中線結(jié)構(gòu)移位。

1.4 轉(zhuǎn)歸

18例合并梗死后出血患者中有14例好轉(zhuǎn)出院,4例診治無效死亡。120例大面積腦梗死患者中9例死亡,其余患者均好轉(zhuǎn)或不治出院。

2 討論

2.1 梗死后出血的發(fā)生機(jī)制

梗死后出血多發(fā)生在大面積腦梗死后,其形成機(jī)制:(1)閉塞的血管再通,主要為栓子的遷移、破碎、自溶,血流從破損的血管壁流出,發(fā)生漏出性出血;(2)側(cè)支循環(huán)的形成,主要因為形成的側(cè)支循環(huán)的血管壁發(fā)育不全而破裂出血;(3)抗栓藥物應(yīng)用,特別是抗凝藥和溶栓藥,都能增加發(fā)生梗死后出血的可能性;(4)高血壓可增加梗死后出血的發(fā)生率或使其加重。腦梗死第2周是病灶側(cè)支循環(huán)建立的時間窗,是梗死后出血的好發(fā)時機(jī)[1]。

2.2 影像學(xué)檢查及影響預(yù)后的因素

經(jīng)CT、MRI檢查顯示梗死后出血多發(fā)生在皮質(zhì)表面,多呈斑點或片狀,血腫型較少見。血腫型多發(fā)生在梗死后早期,斑點狀出血多發(fā)生在后期。發(fā)病后4h內(nèi)CT已顯示大片低密度病灶的患者往往較早出現(xiàn)梗死后出血。發(fā)生梗死后出血的時間越早預(yù)后越差,出血量越多,預(yù)后越差。

2.3 大面積腦梗死診斷的臨床意義

大面積腦梗死患者表現(xiàn)的臨床現(xiàn)象較為復(fù)雜,依靠單一的診斷容易誤診,且根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象,對于腦梗死患者來說,最短在3h內(nèi)即發(fā)現(xiàn)大面積梗死灶,在此時間內(nèi)采取正確的治療方法是挽救生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵因素,可降低對大面積腦梗死患者的誤診率、漏診率及提高患者的治愈率。

2.4 診斷及治療

大面積腦梗死患者在治療過程中不主張應(yīng)用尿激酶及肝素,若在治療過程中出現(xiàn)臨床癥狀及體征加重,特別是出現(xiàn)意識障礙加重和高顱壓癥狀時,均須及時查頭部CT或MRI,可及時發(fā)現(xiàn)或排除梗死后出血。而小灶的出血常無癥狀加重,易造成漏診。故大面積腦梗死均應(yīng)在2周內(nèi)及時復(fù)查頭部CT或MRI[2]。梗死后出血發(fā)生后,要立即停用抗凝、溶栓、降纖以及抗血小板凝聚的藥物,防止出血加重和血腫擴(kuò)大。如果血腫較大,可短期內(nèi)適當(dāng)應(yīng)用止血藥物,以降顱壓、抗腦水腫為主,必要時可采取外科處理[3～5]。

3 結(jié)語

大面積腦梗死患者急性期多死于嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝、肺部感染和心力衰竭等綜合癥狀,但單一的內(nèi)科治療僅對部分患者有效,對相當(dāng)部分患者無效,針對多數(shù)患者應(yīng)給予綜合治療。

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