楊志娟 王新平 王 毅 于德林

1 病例報(bào)告

例1 男，33歲。主因間斷“瞌睡”發(fā)作11年，加重1年，于2010年4月28日來診。患者于11年前間斷出現(xiàn)不明原因“瞌睡”，每2周～1個(gè)月發(fā)作1次，每次發(fā)作2～60 s，于交談及駕車或乘車過程中發(fā)作數(shù)次，因發(fā)作不頻繁未予重視，未就診，后間斷發(fā)作數(shù)年，1年前發(fā)作較以往頻繁，每周發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時(shí)間數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，一般不超過10 min，常于駕車途中發(fā)作，嚴(yán)重影響工作及生活。遂輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，給予擴(kuò)血管藥物，改善腦代謝藥物治療無效，服用抗癲 日藥物1年亦無明顯緩解。遂收入我院治療。既往體健，無吸煙，偶飲酒，量少，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，有磺胺過敏史，無食物過敏史，無毒物接觸史，無家族遺傳性疾病史?；颊咦园l(fā)病以來飲食尚可，睡眠欠佳，體質(zhì)量無明顯減輕。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語流暢，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好；心肺腹查體未見異常；顱神經(jīng)未見明顯陽性體征；無四肢癱，頸部無抵抗，病理反射未引出。行白天過度嗜睡檢查，即多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MSLT）。夜間多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)示平均睡眠潛伏期縮短（≤8 min），經(jīng)過充足的睡眠（≥6 h）后，次日試驗(yàn)可見≥2次睡眠始發(fā)快速眼動(dòng)期（SOREMPs）。查血清人類白細(xì)胞抗原分型（HLA-DR2）呈陽性。查血常規(guī)、生化、免疫、腦脊液常規(guī)生化、頭顱MRI均未見異常，腦電圖輕度異常。顱多普勒（TCD）示右側(cè)椎動(dòng)脈流速稍慢。臨床診斷：發(fā)作性睡病。給予哌甲酯18 mg，每日1次口服治療，1個(gè)月后癥狀明顯改善，后堅(jiān)持服藥，效果良好。

例2 男，52歲。主因間斷“瞌睡”發(fā)作15年，近半個(gè)月偶有頭痛，于2011年1月6日來診。患者于15年前間斷出現(xiàn)談話及用餐中抑制不住的睡眠，每次發(fā)作時(shí)間5～30 min，睡眠后精神恢復(fù)，無意識(shí)及記憶障礙，15年間反復(fù)發(fā)作數(shù)十次，發(fā)作間期不等，曾發(fā)生過多次猝倒，猝倒發(fā)生前后意識(shí)均清楚，事后能回憶整個(gè)事件經(jīng)過。患者曾有醒來后全身無力，意識(shí)清楚，尚可自行睜眼，但活動(dòng)講話均不能，每次持續(xù)5～20 min，緩解后恢復(fù)正常。于外院查頭顱MRI未見明確異常，頭顱CT及腦電圖（EEG）未見異常表現(xiàn)，未行特殊治療，病情無改變。近半個(gè)月偶有頭痛。既往高血壓病史20年，規(guī)律用藥治療，血壓控制良好。無家族遺傳史，無外傷史。查體：基本生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，語言流利，顱神經(jīng)查體未見異常，無四肢癱，頸軟，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能檢查均在正常范圍，血壓138/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺腹無異常體征，無神經(jīng)科定位體征。查頭CT示右基底節(jié)及左半卵圓中心軟化灶。行夜間PSG監(jiān)測(cè)示平均睡眠潛伏期縮短（≤8 min），經(jīng)過充足的睡眠（≥6 h）后，次日試驗(yàn)可見≥2次SOREMPs。診斷：發(fā)作性睡病；陳舊腦梗死；高血壓3級(jí)（極高危型）。予阿司匹林100 mg、氨氯地平（絡(luò)活喜）5 mg及哌甲酯18 mg每日1次治療?；颊?0 d后復(fù)查其癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

發(fā)作性睡病是一種日間出現(xiàn)的不可抗拒的短暫性睡眠發(fā)作，兒童早期至50歲均可發(fā)病，15歲及36歲為2個(gè)發(fā)病年齡高峰[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，與遺傳關(guān)系密切，30%有家族史，遺傳方式可能是常染色體顯性遺傳[2]。歐洲和美洲的學(xué)者證實(shí)，大多數(shù)白種人發(fā)作性睡病患者為人白細(xì)胞抗原（HLA）-DR2、DQW1、DQW2 陽性[3]。

白天發(fā)作性嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓及入睡前幻覺是該病臨床表現(xiàn)的4個(gè)主要癥狀。正常人偶爾也會(huì)出現(xiàn)睡前幻覺，但是此幻覺一般比較短暫且內(nèi)容單調(diào)，而發(fā)作性睡病患者的幻覺為復(fù)雜而生動(dòng)的夢(mèng)樣體驗(yàn)，晝夜均可出現(xiàn)。入睡前幻覺并非每例患者均發(fā)生。該病診斷一般依據(jù)有典型發(fā)病史，可通過夜間PSG監(jiān)測(cè)及隨后的多次MSLT等輔助診斷。腦脊液中食欲素≤110 ng/L或低于正常值的1/3，可作為發(fā)作性睡病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文2例患者均有典型臨床表現(xiàn)且PSG陽性，診斷明確。本病的治療包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療即盡量維持規(guī)律、充足的夜間睡眠；白天可有計(jì)劃地安排短時(shí)間睡眠，特別是午睡以減少困頓，盡管非藥物治療可改善嗜睡癥狀，但不少患者或癥狀較重者仍需進(jìn)行藥物輔助治療，常用藥物有莫達(dá)非尼、哌甲酯、苯丙胺、苯異妥英、氯苯咪嗪、丙米嗪、氟西汀等。本文2例患者使用哌甲酯治療，效果明顯。哌甲酯是治療兒童多動(dòng)綜合征的主要藥物。1959年開始用于治療發(fā)作性睡病。目前該藥是世界上處方量最大的藥物之一[4]。目前對(duì)發(fā)作性睡病的治療均為對(duì)癥治療，隨著對(duì)該病神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，將來的治療焦點(diǎn)主要集中在新型興奮藥和抗猝倒藥物的開發(fā)及內(nèi)分泌治療，更有前景的治療將基于目前對(duì)伴有猝到的發(fā)作性睡病的病理生理認(rèn)識(shí)，包括食欲素治療和免疫治療[5]。

[1]Billiard M．Narcolepsy:current treatment options and future appruaches[J].Neumpsychiatr Dis Treat,2008,4(3):557-566.

[2]趙保民.小兒發(fā)作性睡病24例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):84-85.

[3]Hor H,Kutalik Z,Dauvilliers Y,et al.Genome-wide association study identifies new HLA class Ⅱ haplotypes strongly protective against narcolepsy[J].Nat Gener,2010,42(10):786-789.

[4]高瑩卉，韓芳.發(fā)作性睡病[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008,6(8)：174-178.

[5]Nishino S，Okuro M．Emerging treatments for narcolepsy and its related disorders[J]．Expert Opin Emerg Drugs，2010，15(1)：139-158.