15例患兒經(jīng)皮腎穿刺的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

徐華黃熒薛蕾

(江蘇省常州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科四病區(qū) 213000)

經(jīng)皮腎穿刺活檢能直接觀察腎小球疾病的腎臟形態(tài)學(xué)改變，由于腎穿刺技術(shù)的改進(jìn)，免疫組化技術(shù)和電鏡的應(yīng)用，使腎小球疾病的診斷質(zhì)量大為提高［1］。目前腎穿刺活檢術(shù)已成為對(duì)腎小球疾病明確診斷，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一種重要手段，但腎穿刺作為一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的危險(xiǎn)性及難度，而且小兒具有好動(dòng)，不大配合的特點(diǎn)，除了操作醫(yī)生技術(shù)嫻熟外，良好的配合是成功的關(guān)鍵，而腎穿刺的護(hù)理對(duì)提高腎穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生起著關(guān)鍵的作用。我科自2009.09—2011.09對(duì)15例腎穿刺患者的精心護(hù)理，效果均比較滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

男10例，女5例，年齡2－6歲，≦3歲3例，≦4歲5例，≦5歲5例，≦6歲2例，平均年齡48/12歲，血尿蛋白尿原因待查4例，紫癜性腎炎6例，腎病綜合征2例，血尿3例，均符合腎穿刺適應(yīng)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理與健康教育 本組患兒年齡偏小，患兒家長(zhǎng)的心理尤為緊張和恐懼，因此腎穿刺前應(yīng)做好患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理和解釋工作，采用圖片和成功的病例來與家長(zhǎng)溝通，向患兒家長(zhǎng)說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，反復(fù)多次地向患兒家長(zhǎng)說明此項(xiàng)檢查的目的是為了明確診斷，確定治療方案，以免盲目使用激素或細(xì)胞毒性藥物，更好的保護(hù)腎贓，并說明操作過程及安全性并征得患者本人及家屬同意。年幼無法配合需行氯胺酮靜脈麻醉的患兒，安排麻醉科的醫(yī)護(hù)人員來給家屬充分的心理輔導(dǎo)，消除對(duì)氯胺酮靜脈麻醉的恐慌;可介紹認(rèn)識(shí)已做過腎穿的病友，從而取得患兒及家屬的理解和配合，使病人產(chǎn)生安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任。

2.1.2 術(shù)前檢查 協(xié)助做好術(shù)前檢查如雙腎B超，心電圖，血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，血型，必要時(shí)備血。

2.1.3 用物準(zhǔn)備穿刺包，穿刺針，腹帶，沙袋，乳膠手套，利多卡因，膠布，標(biāo)本固定盒。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.4.1 指導(dǎo)4－6歲患兒練習(xí)俯臥位吸氣末憋氣達(dá)10秒以上。3－6歲患兒訓(xùn)練在床上排便，防止術(shù)后不習(xí)慣排便而導(dǎo)致尿潴留。右腎區(qū)備皮，防止碰傷摔傷燙傷等意外，保護(hù)腰背部皮膚完整，術(shù)前一天用肥皂擦洗腰背部皮膚，然后用38℃溫水清洗右側(cè)腰背部皮膚，更換內(nèi)褲。術(shù)前一周停用一切抗凝藥物，術(shù)前一天監(jiān)測(cè)血壓一天兩次，1例血壓升高，安靜1小時(shí)后血壓降至正常，手術(shù)當(dāng)天血壓正常。手術(shù)當(dāng)天患兒進(jìn)食少量易消化的食物，排出大小便。≦4歲患兒使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前30分鐘肌注魯米那，≦3歲患兒需氯胺酮靜脈麻醉者術(shù)前4小時(shí)禁食禁飲禁藥。

2.1.4.2 腎活檢通常分三類⑴經(jīng)皮膚穿刺腎活檢術(shù)，是目前臨床上被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的腎活檢方法;⑵外科手術(shù)直視開放腎活檢;⑶經(jīng)腎靜脈穿刺腎活檢術(shù)。

2.1.4.3 穿刺點(diǎn)定位 多選擇右腎下級(jí)的外側(cè)緣。定位的方法有⑴體表解剖定位;⑵X線定位;⑶同位素腎掃描定位;⑷B超定位，是目前最常采用和比較安全的方法。

目前我科采用的是B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，操作安全，穿刺成功率高。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位 患兒取俯臥位，雙肩上舉，腹下墊以硬枕，以便腎向背部固定，胸部、雙肩及兩臂自然趴于床上，頭偏向左側(cè)。清醒的患兒要不斷給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)，觸摸其頭部、四肢或與患兒交流一些其感興趣的話題以分散患兒注意力。

2.2.2 穿刺操作 常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾，用B超探頭定位。穿刺處的皮膚用1%利多卡因局部麻醉，在B超引導(dǎo)下將穿刺針從皮膚穿刺點(diǎn)緩緩進(jìn)入，針尖到達(dá)包膜后，囑患兒屏氣，盡量縮短屏氣時(shí)間，確定穿刺針已穿過腎周圍脂肪囊筋膜時(shí)再囑患兒屏氣，于右腎下極1/3處瞬間進(jìn)行取腎組織，拔針后用紗布緊壓穿刺點(diǎn)5分鐘，傷口用無菌紗布覆蓋，用膠布固定，250g砂袋壓迫［2］，再以自粘繃帶加壓包扎。

2.2.3 手術(shù)時(shí)密切觀察患兒面色、呼吸、心率、血壓、意識(shí)的變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后俯臥6h，病情平穩(wěn)者臥床24h，減少軀體移動(dòng)，仔細(xì)觀察傷口敷料有無滲血，滲液，自粘繃帶加壓包扎10－12小時(shí)，2例患兒有少量滲血，延長(zhǎng)自粘繃帶加壓包扎至24小時(shí)，嚴(yán)密觀察 T，P，R，BP變化，30min測(cè)血壓，脈搏1次，連續(xù)4次，平穩(wěn)后停止，術(shù)后3天內(nèi)不可淋浴，避免著涼，預(yù)防感染，及時(shí)應(yīng)用合適的抗生素控制感染［3］。

2.3.2 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患兒少量多次的飲水、使其輕度利尿，以便沖洗尿路，防止血塊形成阻塞輸尿管。少食用牛奶、豆類等食品，防止便秘，避免用力排便。飲食以清淡、柔軟、少渣食物為主，以避免過飽，防止一次進(jìn)食過多而引起胃部不適，惡心嘔吐［4］。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1 血尿 觀察尿量及尿的顏色，連查3次尿常規(guī)(有血尿者至血尿消失)，鏡下血尿一般1－5天自然消失，肉眼血尿多在1－3天消失，1例患兒術(shù)后4天劇烈活動(dòng)后又出現(xiàn)肉眼血尿，給予小蘇打等堿性藥物堿化尿液，立止血等使用，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，減少活動(dòng)度，第二天肉眼血尿消失。

2.3.3.2 急性尿滁留 術(shù)后因穿刺部位不適，被動(dòng)體位，3例患兒不習(xí)慣床上排尿等，均引起急性尿滁留，采取聽流水聲，按摩腹部，沖洗會(huì)陰部等方法進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，無效應(yīng)，給予及時(shí)導(dǎo)尿，有效地避免其它并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

2.3.4 健康指導(dǎo) 出院前應(yīng)向家長(zhǎng)及患兒說明∶⑴腎穿刺術(shù)后患兒2個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈的活動(dòng)，包括跑、跳、蹦等動(dòng)作，避免沒有完全愈合的傷口再出血。⑵加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)有關(guān)知識(shí)的宣教，保持患兒良好的情緒，預(yù)防感染，注意避免受涼。⑶定期來院復(fù)查，以觀察其恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3 小結(jié)

B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是腎臟疾病的一項(xiàng)重要的診斷技術(shù)，小兒由于其自身的特點(diǎn)及腎穿刺本身具有一定的危險(xiǎn)及難度，故進(jìn)行小兒腎穿刺的相對(duì)不多，結(jié)合本科室在B超引導(dǎo)下用復(fù)合型活檢槍進(jìn)行腎穿刺的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，細(xì)致的術(shù)后病情觀察及護(hù)理可提高腎穿刺的成功率，減少并發(fā)癥。

［1］蔣季杰，范亞平.現(xiàn)代腎病學(xué).北京∶人民軍醫(yī)出版社，2001，274 －280.

［2］銀燕.小兒經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2007，2∶40 －41.

［3］孫珍，付國(guó)靜.超聲引導(dǎo)下小兒腎穿刺122例護(hù)理體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(28)∶3.

［4］許靜.兒童腎穿刺的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2009，3∶75 －76.

［5］向慧.小兒腎穿刺的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(14)∶1330.