老年骨質(zhì)疏松癥患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀

楊書(shū)萍

(江蘇省姜堰市張甸人民醫(yī)院 225527)

隨著我國(guó)人民的生活改善與追求生活品質(zhì)，人均期望壽命逐年提高，正全面逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。其中老年骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)也大幅度增加，尤其中老年女性成為了骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要人群。老年人的骨質(zhì)疏松癥不僅增加了老年人的生活行動(dòng)不便和痛苦，也給家庭帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。老年骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)主要在社區(qū)，但是他們收入較低，生活條件較艱苦，醫(yī)療保險(xiǎn)不完善，看病也不十分方便，這樣的弱勢(shì)人群應(yīng)該得到社會(huì)的關(guān)注與幫助。建立完善的社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系，對(duì)他們的康復(fù)治療具有十分重要的意義。

骨質(zhì)疏松癥是一種慢性常見(jiàn)高發(fā)的代謝性疾病，是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，主要表現(xiàn)為骨的脆性增加，在骨折發(fā)生之前，通常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人，已成為多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家中老年人易患的主要疾病之一。衛(wèi)生部近年來(lái)積極推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育，全科醫(yī)師培養(yǎng)，全科醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。老年骨質(zhì)疏松癥患者要主動(dòng)就診于社區(qū)醫(yī)院或全科醫(yī)療服務(wù)中心，增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)，積極改善骨質(zhì)疏松癥，防止跌倒和意外傷害。

美國(guó)和歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家較早就開(kāi)展了骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)干預(yù)研究，通過(guò)長(zhǎng)期的健康生活方式防治疾病，使骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率近年來(lái)有所下降。研究表明對(duì)人群采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)可降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率、減輕骨質(zhì)疏松癥患者患病時(shí)的疼痛，減輕該病對(duì)患者造成的心理創(chuàng)傷。近年來(lái)，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始以系統(tǒng)的健康教育為主要干預(yù)手段，以改變不良生活行為方式為主要內(nèi)容，利用行為醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等知識(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施一系列綜合護(hù)理干預(yù)措施，取了一定的成效?，F(xiàn)將骨質(zhì)疏松癥社區(qū)干預(yù)的現(xiàn)狀綜述如下。

1 骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素

骨質(zhì)疏松癥是一種老年人常見(jiàn)病，主要以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨骼的脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性慶病。而骨折等并發(fā)癥可致殘、致死、耗資巨大，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅著老年人的生活質(zhì)量。在我國(guó)隨著城市化和杜會(huì)人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率也逐年上升，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松癥不僅是一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題，同樣也是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此提高人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，了解骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素，加強(qiáng)自我治療就顯得相當(dāng)重要。

2.1 健康教育

健康教育是社區(qū)護(hù)理干預(yù)的最基本形式，它是通過(guò)有計(jì)劃、有組織地對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的身心教育，提高患者知識(shí)水平和自我管理能力，使患者自覺(jué)地采取有利于健康的行為，以改善、維護(hù)和促進(jìn)身體健康。健康教育已被列為世界衛(wèi)生組織的最優(yōu)先重點(diǎn)之一，也是我國(guó)“科教興國(guó)”的重要內(nèi)容，其目的是消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量。目前尚無(wú)有效的方法使骨量嚴(yán)重丟失的骨質(zhì)疏松癥患者恢復(fù)正常，但通過(guò)健康教育，可使老年患者改善生活方式、改變飲食習(xí)慣、增加合理運(yùn)動(dòng)及科學(xué)鍛煉、避免跌倒，從而控制了加重老年骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因素，提高了生活質(zhì)量。因此，健康教育是低消耗、高效益的護(hù)理教育模式，值得提倡。

2.1.1 健康教育的主要方式(1)大眾傳播。社區(qū)內(nèi)大眾傳媒是患者獲取健康知識(shí)的首選途徑。護(hù)理人員應(yīng)用視聽(tīng)教育手段，如多媒體、報(bào)刊雜志、電臺(tái)廣播、等形式進(jìn)行健康教育，容易被患者接受，成為患者的主要知識(shí)來(lái)源。(2)群體教育和個(gè)體指導(dǎo)。建立個(gè)人社區(qū)護(hù)理檔案資料，社區(qū)護(hù)理人員有計(jì)劃、有組織地對(duì)患者進(jìn)行集中授課，定期組織觀看系統(tǒng)的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)教育錄像;定期舉辦專(zhuān)家專(zhuān)題講座，并組織患者進(jìn)行討論，專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)答疑，個(gè)別指導(dǎo);提供醫(yī)療咨詢(xún)及護(hù)理服務(wù)，對(duì)于活動(dòng)缺席者予補(bǔ)課，并進(jìn)行電話和家訪式的跟蹤隨訪，特殊患者一對(duì)一指導(dǎo);在衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)放免費(fèi)取閱的宣傳知識(shí)小冊(cè)子和健康教育處方;應(yīng)用高危掛歷等。高危掛歷的內(nèi)容可包括每月一段骨質(zhì)疏松癥防治語(yǔ)錄的講解與示范，教育效果較容易保證。

2.1.2 健康教育的主要內(nèi)容(1)飲食營(yíng)養(yǎng)。飲食是骨質(zhì)疏松癥綜合性防治的重要組成部分。合理的膳食結(jié)構(gòu)，合理的營(yíng)養(yǎng)可以有效地促進(jìn)其功能恢復(fù)，在健康教育的基礎(chǔ)上，由社區(qū)護(hù)士制定合理的膳食原則∶足夠的鈣、鎂、維生素D、維生素K、維生素馬2以及蛋白質(zhì)的攝人量對(duì)骨轉(zhuǎn)化具有重要作用，并對(duì)維持骨礦物質(zhì)平衡及骨礦物質(zhì)含量具有正面影響。兒童重視鈣的攝入可使骨峰值增加，而對(duì)于老年人和絕經(jīng)的婦女足夠營(yíng)養(yǎng)成分就顯得尤為重要，指導(dǎo)患者根據(jù)自己生活習(xí)慣和嗜好增減。所食飲食每日記錄，以便了解膳食結(jié)構(gòu)的變化。(2)適度運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以使骨質(zhì)疏松的發(fā)生減緩，或使其程度減輕。運(yùn)動(dòng)可以強(qiáng)化骨骼，而且運(yùn)動(dòng)之時(shí)增加了日照，使維生素D的來(lái)源充足，做一些運(yùn)動(dòng)，像散步、打網(wǎng)球、跳舞、打太極拳等強(qiáng)化和支持背部的特殊運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)加上鈣營(yíng)養(yǎng)能提高預(yù)防效果。某大學(xué)研究人員對(duì)30位過(guò)了更年期的婦女做了鈣及運(yùn)動(dòng)對(duì)骨密度影響的研究證明，運(yùn)動(dòng)組的脊柱礦物質(zhì)密度增加了0.5%，而不做任何運(yùn)動(dòng)者則下降37%，這表明運(yùn)動(dòng)、飲食及生活方式在減少骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率上產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響。(3)心理疏導(dǎo)。有研究表明，社區(qū)OP患者常并不同程度的發(fā)抑郁癥狀，這是因?yàn)榛颊弑容^容易出現(xiàn)心理精神方面疾患及各類(lèi)改變，如雌激素水平降低，卵巢中卵泡群減少，調(diào)節(jié)激素分泌障礙引起的骨代謝紊亂以及戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少引起OP，OP常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛或骨折，然后抑郁情緒帶來(lái)的精神心理變化，加速或加重上述

2 社區(qū)護(hù)理干預(yù)

改變，提示抑郁與OP的關(guān)系是一種互為因果的雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)。調(diào)查表明∶患者的社會(huì)支持主要來(lái)源予家屬，家屬的態(tài)度和行為是治療患者抑郁的重要因素之一。社會(huì)干預(yù)能積極調(diào)動(dòng)務(wù)方垂的社會(huì)支持予以老年OP伴抑郁狀態(tài)盼患襲關(guān)愛(ài)，對(duì)疾病的康復(fù)有很大作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已發(fā)展成為生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，通過(guò)實(shí)施心理干預(yù)，消除不良情緒的影響，同時(shí)了解老年人的心理特點(diǎn)，在進(jìn)行軀體干預(yù)的同時(shí)，放矢地進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者建立良性的健康心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，提高老年OP患者的生活質(zhì)量量?；疾l(fā)抑郁癥的患者總體生存質(zhì)量下降，故針對(duì)性進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)OP患者病情的良性轉(zhuǎn)歸，可明顯提高生活質(zhì)量。由于OP引起的骨折、疼痛給患者的需求增多，而現(xiàn)實(shí)中常無(wú)法滿(mǎn)足，應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在對(duì)OP患者積極進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，提供社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，最大限度滿(mǎn)足患者的客觀支持需求，并以此作為提高社區(qū)OP患者生存質(zhì)量的策略之一是極為必要的。

2.2 家庭干預(yù)

相關(guān)研究表明對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施家庭干預(yù)，是一種良好的健康宣教方式，通過(guò)對(duì)患者和家屬進(jìn)行共同宣教，強(qiáng)調(diào)家屬參與和監(jiān)督，改變了患者不良的生活方式。使其合理膳食，增加體育鍛煉，從而改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者的遵醫(yī)行為，有效地防范了骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，符合慢性病綜合防治的原則。在家庭干預(yù)中，也存在著較多的問(wèn)題和困難，如財(cái)力的投入不夠∶理論知識(shí)及教水平有待提高。我們應(yīng)該提倡家庭、社區(qū)乃至全社會(huì)都要重視絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量。

2.2.1 家庭訪視 家庭訪視是社區(qū)護(hù)理的基本手段，社區(qū)護(hù)理人員通過(guò)家庭訪視完成對(duì)社區(qū)健康人群及居家患者的預(yù)防保健、健康促進(jìn)、護(hù)理照顧和康復(fù)護(hù)理。家庭訪視護(hù)理的根本目標(biāo)是協(xié)助服務(wù)對(duì)象及其家屬提高生存質(zhì)量。社區(qū)護(hù)士以家訪的方式來(lái)接觸和了解社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者及其家庭，通過(guò)對(duì)健康狀況、健康行為及家庭功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)所存在的健康問(wèn)題，更有針對(duì)性地為患者提供治療性護(hù)理服務(wù)。

2.2.2 家庭護(hù)理家庭護(hù)理一是提供康復(fù)醫(yī)療和家庭健康保健指導(dǎo)，在對(duì)患者照顧的前提下，培養(yǎng)患者的獨(dú)立性，協(xié)助患者提高生活自理能力，針對(duì)患者及家屬某些健康知識(shí)缺乏和護(hù)理技巧的掌握程度，給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。老年骨質(zhì)疏松癥患者由于各種原因，不能長(zhǎng)期居住醫(yī)院，需在家里恢復(fù)或適應(yīng)病后生活，因而家庭護(hù)理還要具有針對(duì)性地提出康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，包括出院后保健、預(yù)防、日常生活和解決問(wèn)題的方法，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎行為，防止跌倒。如通過(guò)改善照明，保持地面干燥，穿舒適的鞋等，減少跌倒的危險(xiǎn)，可避免疏松的骨骼骨折。此外，適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)增加肌肉張力及協(xié)調(diào)能力有益，有人使用髖部護(hù)墊，避免外力直接作用于髖部而減少骨折機(jī)會(huì)。粗細(xì)搭配，平衡飲食。飲食上要注意進(jìn)食魚(yú)松、全脂牛奶、黃豆等含鈣豐富的食物，定時(shí)定量，每天有10個(gè)粗纖維菜或水果，多飲水，保持大便通暢，可增加攝食，促進(jìn)鈣的吸收。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食補(bǔ)肝腎之品，如龜板、芝麻、核桃、花生、羊肉、豬腰等。

3 OP患者社區(qū)護(hù)理存在的問(wèn)題及對(duì)策

社區(qū)護(hù)理是一種能適應(yīng)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的新型護(hù)理模式，增添了新的護(hù)理工作內(nèi)容，擴(kuò)大了護(hù)理工作職責(zé)，實(shí)現(xiàn)以護(hù)理疾病為中心向以人群整體健康服務(wù)為中心的轉(zhuǎn)變，使服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)、走向家庭，變封閉式服務(wù)為開(kāi)放式社會(huì)化服務(wù)。近年來(lái)，我國(guó)的社區(qū)護(hù)理正在蓬勃發(fā)展，但在發(fā)展的過(guò)程中還存在著許多問(wèn)題和困難，同時(shí)也面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。

目前骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)護(hù)理干預(yù)得到了一定程度的開(kāi)展，患者的健康知識(shí)得到了提高，認(rèn)知態(tài)度、不良行為和生活習(xí)慣也有所改善，對(duì)服藥治療的依從性有所增強(qiáng)。但是在實(shí)際工作中，由于工作量大、干預(yù)對(duì)象人數(shù)眾多等原因，有些干預(yù)措施僅流于形式。健康教育作為社區(qū)護(hù)理干預(yù)的最主要形式，目前多數(shù)只停留在疾病知識(shí)的普及和信息的傳播上，還需要通過(guò)行為的轉(zhuǎn)變才能起到真正的作用。

盡快建立完善的社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系，提升社區(qū)服務(wù)點(diǎn)對(duì)該病的預(yù)防功能。我國(guó)已步入老齡社會(huì)，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)已不能滿(mǎn)足逐漸以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)的設(shè)立，從內(nèi)容、規(guī)模、質(zhì)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足老年人對(duì)健康的需求。真正將預(yù)防保健融人衛(wèi)生事業(yè)中，建立完善的社區(qū)護(hù)理和衛(wèi)生服務(wù)體系，才能保證社區(qū)護(hù)理工作的開(kāi)展。因此，在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行健康教育活動(dòng)，講解老年骨質(zhì)疏松癥的防治及老年期的保健知識(shí)、衛(wèi)生常識(shí)、家庭急救等，幫助老年人糾正不良的生活習(xí)慣和行為方式，提高自我保健意識(shí)和能力，是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

注重患者個(gè)體行為的轉(zhuǎn)變。面前健康教育在部分社區(qū)服務(wù)點(diǎn)還流于形式，健康教育及其他形式的社區(qū)護(hù)理干預(yù)不應(yīng)是一味地傳授知識(shí)與監(jiān)督行為，僅僅依靠護(hù)理人員而沒(méi)有調(diào)動(dòng)患者對(duì)自身健康的責(zé)任心，不利于發(fā)揮患者及其家屬的作用和社區(qū)管理、監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥方面的潛能。強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為，避免只重視形式與聲勢(shì)，應(yīng)更加廣泛地開(kāi)展患者的自我管理活動(dòng)，社區(qū)護(hù)理人員針對(duì)患者的具體情況可通過(guò)電話隨訪等形式經(jīng)常提醒和監(jiān)督患者，增強(qiáng)其自我管理意識(shí)。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以更多的協(xié)助與指導(dǎo)。注重個(gè)體行為的轉(zhuǎn)變，不良生活方式、行為的轉(zhuǎn)變是非常重要的非藥物治療手段，也是社區(qū)護(hù)理干預(yù)的措施之一。

動(dòng)員以家庭為單位的護(hù)理干預(yù)。面前由于各種原因家庭將患者的康復(fù)責(zé)任完全交由醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。其實(shí)家庭是人們生活的主要環(huán)境，病員的康復(fù)離不開(kāi)家庭的支持。因此，在干預(yù)中應(yīng)將患者的家庭成員共同納為教育對(duì)象，以督促其家屬關(guān)心、監(jiān)督患者的行為，從而發(fā)揮家庭團(tuán)體的效應(yīng)。對(duì)其家庭進(jìn)行干預(yù)更有利于控制該疾病發(fā)生與發(fā)展。同時(shí)還應(yīng)針對(duì)患者及其家屬開(kāi)展一系列的健康教育與技能培訓(xùn)，可以采用演示、案例學(xué)習(xí)等方式授課。

建立社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)體系社區(qū)護(hù)理干預(yù)是世界研究的熱點(diǎn)，在國(guó)外已普遍實(shí)施。如何使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及護(hù)理工作步人規(guī)范化和科學(xué)化管理，對(duì)于處在轉(zhuǎn)型期的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展極為重要，進(jìn)行適時(shí)、適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)是這一過(guò)程中極為重要的一環(huán)，也是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走向持續(xù)縱深發(fā)展必不可少的措施。不同的社區(qū)應(yīng)在社區(qū)評(píng)估的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用護(hù)理學(xué)的相關(guān)理論、模式建立社區(qū)護(hù)理效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理的質(zhì)效，使社區(qū)護(hù)理持續(xù)發(fā)展。