郭敏 李亞麗 丁密

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南鄭州 450003）

DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

郭敏 李亞麗 丁密

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南鄭州 450003）

主動(dòng)脈夾層 并發(fā)癥 護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是最常見和最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，它是由多種原因引起主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開，將完整的主動(dòng)脈壁一分為二，并且在這裂開的間隙內(nèi)有流動(dòng)或凝固的血流。病變累及升主動(dòng)脈、動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的為DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層瘤［1］。Ⅰ型主動(dòng)脈夾層瘤常常需做升主動(dòng)脈置換或Bental.wheat.David手術(shù)以及全弓置換的同時(shí)向遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈真腔內(nèi)放置一段一端游離的人造血管或術(shù)中支架，形態(tài)類似象鼻，故稱象鼻術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，特癥性并發(fā)癥有出血、心臟低心排、腦部并發(fā)癥、感染，此手術(shù)的治療護(hù)理一直是血管外科最富挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。2009年10月～2011年10月，我科對(duì)106例DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層瘤患者實(shí)施升主動(dòng)脈置換或Bental手術(shù)、全弓置換加象鼻術(shù)?，F(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年10月～2011年10月我科共收治DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層瘤106例，男69例，女37例，年齡18～69歲，慢性26例，急性48例，亞急性32例。結(jié)合病史、體征及心臟彩超、64排CT血管造影確診。主動(dòng)脈瓣受累行Bental手術(shù)加全弓置換加象鼻術(shù)56例，主動(dòng)脈竇部正常，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不明顯，行升主動(dòng)脈置換加主動(dòng)脈弓置換加象鼻術(shù)43例，同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)6例，左冠狀動(dòng)脈成型術(shù)1例。106例均在全麻深低溫、停循環(huán)、選擇性腦灌注下手術(shù)，手術(shù)中心肌阻斷時(shí)間40～179 min，輔助循環(huán)時(shí)間64～283 min，術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間19～360 h。106例患者中，3例出現(xiàn)腎功能衰竭，2例合并一過性腦功能紊亂，1例出現(xiàn)腦損傷、昏迷7 d，1例大出血，除1例多器官功能衰竭死亡，其余均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 主動(dòng)脈夾層瘤62%～78%的患者合并有高血壓［2］，不管術(shù)前術(shù)后，血壓的觀察和控制對(duì)Ⅰ型主動(dòng)脈夾層瘤患者來說都很重要，術(shù)前控制不好，血管夾層繼續(xù)撕裂分離；術(shù)后控制不好易使吻合口滲血、縫線撕脫，引起大出血。因此，高血壓必須予以控制。本組患者術(shù)前均有不同程度的高血壓，75例患者收縮壓＞180 mm Hg，舒張壓＞110 mm Hg。為防止主動(dòng)脈繼續(xù)撕裂或破裂，除口服使用β受體阻滯劑和ACEI類口服降壓藥外，發(fā)病頭48 h，只要尿量＞0.5 ml／（kg·h）以上，臨床常規(guī)使用微量泵輸入硝普鈉，維持血壓在110／70 mm Hg左右，一般收縮壓不超過110 mm Hg，這個(gè)血壓值能使患者安靜，疼痛消失。硝普鈉是一種強(qiáng)效快速血管擴(kuò)張藥，大劑量長(zhǎng)期使用會(huì)引起氰化物中毒。有12例患者最大輸入量為6μg／（kg·min），時(shí)間大于8 h，出現(xiàn)精神萎靡不振。1例突然出現(xiàn)血壓快速下降，收縮壓由115 mm Hg下降到70 mm Hg，立即給予硝普鈉調(diào)整，血壓回升。在使用硝普鈉時(shí)一定要嚴(yán)密觀察血壓變化，隨時(shí)調(diào)整硝普鈉劑量，控制病情發(fā)展，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的觀察與胸管護(hù)理 主動(dòng)脈手術(shù)后出血是最嚴(yán)重的、最主要的并發(fā)癥之一，主動(dòng)脈夾層瘤急性期手術(shù)更是如此。出血多，使有效循環(huán)血容量不足，心、腦、腎等器官組織缺血。出血分外科性和非外科性出血，外科出血是創(chuàng)面滲血，止血不徹底和吻合口撕裂；非外科性出血是肝素未完全中和，肝素反跳，魚精蛋白過量，凝血機(jī)制障礙。要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），嚴(yán)密觀察每小時(shí)出血量、顏色、性質(zhì)、有無(wú)血塊及引流瓶水柱波動(dòng)情況，定時(shí)擠壓引流管保持引流管通暢，以便及時(shí)診斷處理。有5例患者術(shù)后當(dāng)天16 h心包引流液＞1 000 ml，縱隔引流液＞500 ml，回ICU第1 h引流液＞200 ml，立即給予魚精蛋白25 mg iv，第2 h＞200 ml給予血小板1個(gè)治療量靜脈注射，同時(shí)給予新鮮全血、止血藥物輸入，第3 h胸引量逐漸減少，同時(shí)輸入硝普鈉，控制血壓，減少術(shù)后滲血，如果出血不止，藥物難以奏效，每小時(shí)超過200 ml，連續(xù)3 h，應(yīng)診斷為外科性出血，立即二次開胸止血。

2.2.2 心功能的觀察與護(hù)理 I型主動(dòng)脈夾層瘤術(shù)后特別是又合并冠動(dòng)脈搭橋術(shù)后，易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，如低心排、圍術(shù)期心肌梗死、心律失常等。要嚴(yán)密觀察患者血壓、心電圖、尿量和末梢循環(huán)情況，若發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀示Ⅱ?qū)?lián)S-T段壓低或抬高，要立即做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，動(dòng)態(tài)觀察S-T段演變趨勢(shì)，排除再植冠狀動(dòng)脈不滿意情況。Bental術(shù)后病人鉀要保持4.5 mmol／L以上，低鉀很容易出現(xiàn)心律失常，有3例患者血鉀＜4.0 mmol／L，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因100 mg iv、補(bǔ)鉀，室性早搏消失，然后4∶1利多卡因維持；1例出現(xiàn)突發(fā)室顫，經(jīng)胸外心臟除顫回復(fù)竇性心率，補(bǔ)鉀應(yīng)微量泵輸入，每小時(shí)總量不超過1 g，以防意外。輸完后立即查電解質(zhì)；同時(shí)要密切觀察監(jiān)護(hù)儀心率、心律變化。如果血壓低，中心靜脈壓也低，胸引量較多，應(yīng)考慮容量不足。有5例患者16 h輸入膠體平均為2 230 ml，才維持所需正常血壓值。如果監(jiān)測(cè)心排指數(shù)（CI）＜2.0 L／（min·m2），提示有低心排，要加大多巴酚丁胺、多巴胺或米力農(nóng)輸入劑量，增加心肌收縮力。對(duì)危重患者在更換微量泵藥物時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，動(dòng)作迅速，以免引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理 手術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)措施不當(dāng)，灌注壓過低、過高，術(shù)后血壓波動(dòng)劇烈、頭臂血管吻合口狹窄、血栓、氣栓形成，都可導(dǎo)致昏迷、偏癱、截癱、一過性腦功能紊亂。本組有2例一過性腦功能紊亂，1例腦損傷，昏迷7 d，伴肢體抽搐，立即給予西地泮5 mg iv，同時(shí)給予冰帽持續(xù)降溫，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證PaCO2在25～30 mm Hg之間，腦血管在此范圍內(nèi)略呈收縮狀態(tài)，結(jié)果使腦血管容量和顱內(nèi)壓均下降，腦順應(yīng)性加大［3］，PaO2＞150 mm Hg，保證腦細(xì)胞充足的氧供。降顱壓治療：20%甘露醇125 ml與人體白蛋白、速尿每6 h交替使用。體溫每降低1℃，基礎(chǔ)代謝率下降約6.7%，顱內(nèi)壓下降5.57%有利改善腦水腫，所以要密切觀察體溫變化，定時(shí)測(cè)量肛溫，為減少測(cè)量肛溫的刺激，可以不定時(shí)用手觸摸體溫，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)測(cè)量肛溫，采取措施，防止體溫升高，同時(shí)可適當(dāng)降低室溫?？刂瞥榇ぃ喊l(fā)作時(shí)西地泮5 mg iv，頻繁發(fā)作時(shí)，生理鹽水50 ml加咪唑安定40 ml，3 ml／h微量泵持續(xù)輸入，魯米那0.1 im qd常規(guī)使用直至抽搐停止。

2.2.4 感染的預(yù)防與中心靜脈置管的護(hù)理 1型主動(dòng)脈夾層瘤手術(shù)是一類創(chuàng)傷相對(duì)較大的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血相對(duì)較多，全身抵抗力受到明顯影響，再加上較多異物置入，感染幾率明顯增加。中心靜脈置管作為直接與心臟和循環(huán)相連的通道，如果管理不善，可以直接導(dǎo)致病菌入侵。有部分病菌可以直接從導(dǎo)管脫落入血，隨血小板和纖維蛋白原等附著于損傷的心臟內(nèi)膜，形成難以用抗生素治療的贅生物。大于與小于5 d的中心靜脈置管在導(dǎo)管尖端和皮下段細(xì)菌陽(yáng)性率有顯著差異，說明應(yīng)盡可能在留置5 d內(nèi)拔出。但Ⅰ型主動(dòng)脈夾層瘤手術(shù)，手術(shù)大，病情重，很多血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、高滲藥物需要從此輸入，術(shù)后5 d不能拔出。因此，要嚴(yán)密觀察護(hù)理患者中心靜脈置管穿刺處皮膚，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，每天消毒穿刺處皮膚、三通、延長(zhǎng)管連接處，觸摸后應(yīng)常規(guī)消毒，然后無(wú)菌巾覆蓋，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或感染跡象，應(yīng)立即拔出，更換部位，重新置管。26例患者中有5例5 d后局部有炎癥反應(yīng)，紅腫不超過0.5 cm，其余均無(wú)紅腫、感染現(xiàn)象。

［1］郭加強(qiáng)，吳清玉.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：106-107.

［2］Khan IA，Nair CK.Clinical diagnostic and management perspectives of aortic dissection［J］.Chest，2002，122（1）：311-328.

［3］蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：289.

Aortic dissection Complication Nursing

R473.6，R543.1＋6

B

1002-6975（2012）15-1390-02

郭敏（1964－），女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2012-01-30）