高連珠

膀胱腫瘤(bladder tumor，BT)是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤，新發(fā)BT病例中70%～75%為表淺性BT［1］。目前對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性BT患者(T2以內(nèi))，多以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)為主要治療方法，但膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥較為多見(jiàn)。我院2005年8月～2010年8月采用TURBT聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(shù)(transurethral vaporization of bladder tumor，TVBT)治療31例表淺BT，經(jīng)臨床觀察效果滿意［2］，現(xiàn)就其手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組31例，男22例，女9例，年齡27～85歲，平均年齡65歲。初發(fā)者27例，復(fù)發(fā)者4例，其中開(kāi)放性手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)3例，TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)1例。因無(wú)痛性肉眼血尿就診者24例，體檢發(fā)現(xiàn)BT者4例，行開(kāi)放性手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者3例。腫瘤單發(fā)22例，多發(fā)9例?；颊咝g(shù)前行X線胸片、B超、膀胱CT及靜脈腎盂造影檢查，明確患者腎功能、上尿路有無(wú)積水、占位性病變以及有無(wú)膀胱周圍轉(zhuǎn)移。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢及病理診斷，其中移行細(xì)胞乳頭狀瘤3例，移行細(xì)胞乳頭狀癌16例，移行細(xì)胞癌12例。病理分級(jí):G1期10例，G2期21例。腫瘤TNM分期:Ta－1N0M0。

本組31例患者均一次性切除BT，TURBT聯(lián)合TVBT時(shí)間為20～80 min，平均30 min，術(shù)中及術(shù)后均未予輸血。術(shù)后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管行持續(xù)或間斷膀胱沖洗，留置尿管時(shí)間3～10 d，平均5 d，拔管后觀察1～2 d，平均住院日8 d。20例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)輕度血尿，8～24 h后轉(zhuǎn)清，11例術(shù)后未見(jiàn)明顯血尿。本組31例患者中，5例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，未出現(xiàn)穿孔，術(shù)后僅1例出現(xiàn)膀胱痙攣。術(shù)后均常規(guī)給予腔內(nèi)化療。

2 巡回護(hù)士的配合

2.1 心理護(hù)理 得知患BT且需要接受手術(shù)治療，患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮心理。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，一方面采取通俗易懂的言語(yǔ)，結(jié)合圖片，向患者講解手術(shù)必要性及其優(yōu)勢(shì)，術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀和需要采取的護(hù)理措施，同時(shí)邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者樹(shù)立良好心態(tài);另一方面介紹科室技術(shù)力量，同時(shí)與家屬共同為患者提供情感支持，增強(qiáng)信心，以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前戒煙，清潔腸道，防止術(shù)后早期排便。

2.2 物品準(zhǔn)備 患者取截石位，所需儀器均擺放在術(shù)者右側(cè)(患者左側(cè))，便于術(shù)者操作。術(shù)前準(zhǔn)備好所需手術(shù)器械(電視監(jiān)視系統(tǒng)、攝像主機(jī)、冷光源等)，并預(yù)熱所有儀器，調(diào)節(jié)亮度和光源，準(zhǔn)備電刀并設(shè)定好功率(氣化和切割功率240～280W，電凝功率50～75W)。將電切沖洗液接好并檢查是否通暢，設(shè)定膀胱灌注壓為4.90～5.88 kPa。

2.3 術(shù)中觀察 電切沖洗液要在適宜高度，一般與膀胱垂直距離60～70 cm，沖洗速度80～120滴/min為宜，膀胱沖洗液速度要及時(shí)調(diào)節(jié)，沖洗速度過(guò)快可致膀胱內(nèi)壓增加，誘發(fā)膀胱痙攣。速度過(guò)慢易形成血凝塊堵塞管道。術(shù)中膀胱內(nèi)液體保持在100～150 m l為宜，這時(shí)膀胱內(nèi)壓較低，可有效防止膀胱穿孔，同時(shí)亦防止壓力過(guò)大致組織水腫。術(shù)中密切觀察神志、心率、血壓、血氧、呼吸等重要生理參數(shù)變化，嚴(yán)防輸液過(guò)快或膀胱沖洗液吸收過(guò)多引起的水中毒。術(shù)畢常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，作膀胱沖洗。

2.4 防止損傷 患者取截石位，防止因術(shù)者站位而使兩髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展，引起局部肌肉拉傷。電刀負(fù)極板固定在患者大腿肌肉豐厚處，防止極板粘貼不牢或手術(shù)野敷料打濕過(guò)多引起的電灼傷。

2.5 保溫措施 膀胱沖洗液溫度應(yīng)保持在25℃～30℃，過(guò)冷或過(guò)熱可誘發(fā)膀胱痙攣。手術(shù)過(guò)程中大量膀胱沖洗液可帶走熱量，使患者體溫下降，密切觀察患者體溫變化并及時(shí)控制沖洗液速度至關(guān)重要。同時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意給患者保暖。

3 洗手護(hù)士的配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 熟悉手術(shù)流程及其所需器械和用途，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的情況并做好術(shù)前準(zhǔn)備。備齊膀胱鏡器械，開(kāi)放手術(shù)所需器械和特殊物品。所有浸泡消毒器械均用生理鹽水充分沖洗并擦干待用，避免消毒劑刺激患者尿道黏膜致醫(yī)源性損傷。

3.2 術(shù)前配合 協(xié)助醫(yī)師常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌單，再次用黏膜消毒液消毒尿道口，配合醫(yī)師將切口保護(hù)膜粘貼在尿道口周圍無(wú)菌敷料上，充分暴露尿道口，將尾端出口放入污桶內(nèi)，以便沖洗液從膀胱放出時(shí)直接流入桶內(nèi)，保持周圍敷料干燥。連接光源導(dǎo)束，與視頻轉(zhuǎn)換線一同用紗布捆綁固定于手術(shù)巾上，同時(shí)將沖洗袋接在入水孔處，閉孔器裝入鏡鞘，操作器與膀胱鏡鏡橋連接好，并將其與轉(zhuǎn)向器在器械臺(tái)上依次擺好，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)準(zhǔn)確提供給手術(shù)醫(yī)師。

3.3 術(shù)中配合 遞送石蠟油于術(shù)者注入尿道口內(nèi)，再依次遞送閉孔器、鏡鞘、鏡橋、光源線和轉(zhuǎn)向器，協(xié)助醫(yī)師妥善連接，術(shù)中用5%葡萄糖液沖洗膀胱，保持膀胱內(nèi)膀胱鏡的清晰度，避免術(shù)中出血，影響視野。膀胱頂部BT可能電切圈難以達(dá)到，助手可在恥骨上或腹股溝區(qū)持續(xù)加壓，使瘤體進(jìn)入術(shù)野，便于術(shù)者操作。此時(shí)膀胱充盈不可過(guò)大。膀胱側(cè)壁腫瘤可先行患側(cè)閉孔神經(jīng)封閉，電切類似前列腺電切，可向前推切，也可拉切，電切圈活動(dòng)應(yīng)與膀胱正面一致。后壁腫瘤則應(yīng)固定電切圈位置，連同鏡鞘協(xié)調(diào)活動(dòng)，或由下向上切，或由一側(cè)切向?qū)?cè)。亦用圈套器套住瘤蒂，邊灼邊縮圈套逐一切除。輸尿管開(kāi)口周圍腫瘤應(yīng)多電切、少電凝，電凝時(shí)功率控制在40 W，防止術(shù)后瘢痕攣縮造成醫(yī)源性輸尿管口狹窄。保持引流通暢，膀胱呈空虛收縮狀，利于止血和創(chuàng)面愈合。

3.4 留取標(biāo)本 止血完畢后，用ELLEK裝滿滅菌蒸餾水沖洗膀胱，利用壓力原理使膀胱內(nèi)離體標(biāo)本進(jìn)入玻璃瓶，再用紗布過(guò)濾使標(biāo)本落在紗布上，用無(wú)齒鑷夾入指定器皿內(nèi)，待術(shù)畢裝入標(biāo)本袋送檢。

4 體會(huì)

BT根據(jù)臨床分期、病理類型及患者全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。楊德安等［3］研究顯示未浸潤(rùn)肌層的BT患者行TURBT與膀胱部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)率之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，如輔以腔內(nèi)化療可降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率，且TURBT可多次應(yīng)用，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、損傷小、出血少、恢復(fù)快，并保留膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量。由于肌層浸潤(rùn)性BT行TURBT后5年生存率顯著低于根治性膀胱切除術(shù)(58.5%～69.0%對(duì)89%，P＜0.05)，因此不推薦對(duì)肌層浸潤(rùn)性 BT患者行 TURBT［4］。近年隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，TURBT手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，有報(bào)道［5-6］采用根治性TURBT治療已侵犯肌層的T2～T4a期BT獲理想療效，亦有個(gè)案報(bào)道［7］TURBT聯(lián)合化療成功治愈T2N0M0小細(xì)胞性BT。以上均為護(hù)理工作提出更高要求。

對(duì)于Ta、T1期BT，目前主張TURBT為主要治療方法，但膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮。氣化電切是利用高頻瞬間輸出的電流通過(guò)氣化電極產(chǎn)生熱效應(yīng)，使人體組織氣化并同步完成切割與凝血作用。我院史彥彬等［2］研究顯示TURBT聯(lián)合TVBT治療表淺BT，可降低手術(shù)難度、增加手術(shù)安全性及提高手術(shù)療效，值得臨床推廣。

近年隨著我院TURBT聯(lián)合TVBT廣泛開(kāi)展，護(hù)理人員需要努力學(xué)習(xí)此項(xiàng)新技術(shù)。為保障手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)充分做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握儀器連接、性能及使用方法，熟記各參數(shù)。了解麻醉、手術(shù)操作順序及注意事項(xiàng)，對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施應(yīng)了然于胸，如注意沖洗液平面，避免氣體進(jìn)入，引發(fā)意外;一旦高頻電刀膨化液斷流，可燒毀廣角鏡，膀胱內(nèi)視野不清，進(jìn)而可能發(fā)生誤傷。術(shù)畢應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)清洗器械，拆卸后沖洗器械管腔內(nèi)污垢，擦干上油。腔鏡器械由專人負(fù)責(zé)保管，每次使用后均進(jìn)行嚴(yán)格檢查、登記與核對(duì)。

［1］ 陳梓甫.表淺膀胱癌的診斷和治療［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(5):257-258.

［2］ 史彥彬，楊大強(qiáng)，孫毅倫，等.經(jīng)尿道電切聯(lián)合氣化電切治療淺表膀胱腫瘤31例［J］.淮海醫(yī)藥，2011，29(4)，301-302.

［3］ 楊德安，李慎勤，王洪偉，等.TURBT和膀胱部分切除術(shù)治療膀胱癌的比較與選擇［J］.臨床泌尿外科雜志，1993，8(1):27-28.

［4］ 李寧忱.膀胱癌診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:94-166.

［5］ Grob BM，Macchia RJ.Radical transurethral resection in the management ofmuscle-invasive bladder cancer［J］.JEndourol，2001，15 (4):419-423.

［6］ 李愛(ài)華，周 青.根治性經(jīng)尿道電汽化術(shù)切除侵犯肌層膀胱腫瘤的療效評(píng)估［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(9):614-616.

［7］ Kanemiya T，Arai H，Murosaki N，etal.Primary small cell carcinoma of the bladder in which the bladder preservation was achieved by chemotherapy and transurethral resection［J］.Hinyokika Kiyo，2012，58(3):165-168.