秦君平，杜 斌

(北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU，北京 100730)

嚴重感染及其并發(fā)癥是ICU中危重病患者的主要死亡原因［1］。針對重癥感染，早期充分的經(jīng)驗性抗生素治療是降低病死率的關鍵［2］。相關指南推薦，在應用抗生素之前，應當留取培養(yǎng)以便鑒別致病微生物［3］。通常，在經(jīng)驗性抗生素治療2～3天后，即可得到培養(yǎng)結果包括細菌鑒定和藥敏。此時，臨床醫(yī)生應當根據(jù)培養(yǎng)結果，結合臨床療效，考慮對經(jīng)驗性抗生素進行升階梯或降階梯治療，在確保抗生素療效的同時，盡量減少細菌耐藥的風險［3］。因此，正確解讀培養(yǎng)結果是正確實施抗生素治療策略的重要組成部分。以下僅就痰培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)結果的解讀進行探討。

1 痰培養(yǎng)結果的正確解讀

患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎時，臨床醫(yī)生通常留取患者自行咯出的痰標本進行培養(yǎng)。為排除上呼吸道正常定植菌的污染，要求顯微鏡檢每個低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞＜10，白細胞＞25［4，5］。但是，即便符合上述標準，痰培養(yǎng)結果對于診斷醫(yī)院獲得性肺炎致病菌的準確性仍然非常低［6］。因此，相關指南以及專家認為，傳統(tǒng)意義的痰培養(yǎng)對于確定和(或)排除致病菌均無任何幫助，不應作為調(diào)整抗生素的參考［6］。對于機械通氣患者而言，其下呼吸道標本可以通過吸痰管經(jīng)人工氣道直接留取，從而最大程度避免了上呼吸道定植細菌的污染。此時留取的標本應當稱為氣管(內(nèi))吸取物(endotracheal aspirate，ETA)。嚴格意義上，氣管內(nèi)吸取物與痰標本有著本質區(qū)別。

多項臨床試驗表明，根據(jù)氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果診斷醫(yī)院獲得性肺炎的敏感性為82%，特異性0～33%［7］。換言之，82%的醫(yī)院獲得性肺炎患者氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果陽性，其余18%的患者培養(yǎng)結果為陰性;在并未罹患醫(yī)院獲得性肺炎的患者中，0～33%氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果為陰性，而67% ～100%培養(yǎng)結果為陽性。由此可見，無論患者是否罹患醫(yī)院獲得性肺炎，其氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果陽性的比例并無顯著差異。究其原因，患者留置人工氣道一旦超過4～5天，其下呼吸道通常會發(fā)生細菌定植，而常規(guī)非定量培養(yǎng)方法并不能可靠鑒別定植細菌或致病菌。值得注意的是，在有關醫(yī)院獲得性肺炎的各種臨床診斷標準中，培養(yǎng)結果陽性從來不是必要條件［6，8］。上述結果提示，臨床醫(yī)生不應當單純根據(jù)氣管內(nèi)吸取物的陽性培養(yǎng)結果選擇或調(diào)整抗生素。最為典型的例子是下呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽性。臨床研究證實，對于非中性粒細胞缺乏患者，下呼吸道標本培養(yǎng)出念珠菌通常為定植菌而非致病菌［9］。因此，相關指南和專家共識均不建議此時應用抗真菌藥物［10，11］。

既然培養(yǎng)結果陽性無助于確定致病菌，那么為何還要進行氣管內(nèi)吸取物的培養(yǎng)呢?如前所述，氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果診斷醫(yī)院獲得性肺炎的敏感性為82%，即培養(yǎng)結果為陰性者僅有18%。因此，對于醫(yī)院獲得性肺炎患者而言，連續(xù)3次氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果均為陰性的概率為18%×18%×18%即0.6%。這一結果提示，如果連續(xù)3次氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結果為陰性，臨床醫(yī)生可以較為可靠地排除醫(yī)院獲得性肺炎的診斷。事實上，臨床醫(yī)生可以將上述結論進行謹慎的推廣。例如，若連續(xù)多次培養(yǎng)未分離到革蘭陽性球菌，則可以停用針對耐藥金黃色葡萄球菌的抗生素。另外，如果高度懷疑患者罹患醫(yī)院獲得性肺炎，而連續(xù)數(shù)次培養(yǎng)結果均為同一種細菌，則可以判定這種細菌應當為致病菌。

綜上所述，對于具有人工氣道的醫(yī)院獲得性肺炎患者，氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)的陽性結果并不能確定致病菌，而陰性結果有助于排除病原菌。當然，這一策略并不適用于免疫功能缺陷尤其是中性粒細胞缺乏的患者，也不適用于那些無法通過常規(guī)培養(yǎng)分離的致病微生物如病毒、卡氏肺囊蟲、結核分支桿菌和非典型病原體等。

2 外周血培養(yǎng)結果的正確解讀

相對于痰培養(yǎng)而言，血液中雖然不可能有細菌定植，但仍然會受到細菌污染的影響。需要說明的是，這里強調(diào)的血培養(yǎng)標本為外周血而非導管血。只有當留置中心靜脈導管操作結束，但仍未去除無菌鋪巾時，導管血才等同于外周血。ICU危重病患者留置的中心靜脈導管接頭25%～50%均存在細菌定植，導管血很容易受到定植細菌的污染，假陽性率很高。因此，導管血培養(yǎng)陽性無助于診斷菌血癥，而陰性結果則可以除外菌血癥［12］。

外周血培養(yǎng)陽性時，如何判斷為污染菌抑或致病菌，血培養(yǎng)分離細菌的種類對于臨床判斷非常重要。通常情況下，如果血培養(yǎng)結果為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白色念珠菌，則應當認定為致病菌;如果血培養(yǎng)分離到棒狀桿菌、丙酸桿菌或芽孢桿菌等，則應當考慮為污染菌。判斷較為困難的是草綠色鏈球菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，血培養(yǎng)陽性時真正菌血癥的概率分別為38%、70%和12.4%［13］。當血培養(yǎng)分離到上述可能的污染菌時，有專家建議根據(jù)報警時間、培養(yǎng)陽性的次數(shù)等判斷其臨床意義。傳統(tǒng)觀點認為，真正的菌血癥菌量遠遠超過血培養(yǎng)污染的細菌量，因此報警時間相應提前。通常認為培養(yǎng)3～5天后陽性者多為污染菌［14］。但是，更多的研究結果證實這并不可靠，因為血培養(yǎng)報警時間除與血液中細菌負荷量有關外，還受到標本運送及處理的時間的影響［15］。另外，在真正的菌血癥時，理論上多個血培養(yǎng)應當生長同一種致病微生物。但是，臨床資料顯示，在留取多次血培養(yǎng)時，若僅有一次分離到凝固酶陰性葡萄球菌時，66.9%為污染;而2次或2次以上血培養(yǎng)陽性時，污染比例仍高達27.8%。由此可見，對于常見污染菌尤其是凝固酶陰性葡萄球菌的判斷可能很困難，通常需要結合臨床表現(xiàn)進行綜合判斷。

總之，臨床醫(yī)生需要了解微生物學的基本知識，而不應單純根據(jù)培養(yǎng)的陽性結果診斷感染并指導抗生素治療。培養(yǎng)結果陽性的臨床意義受到標本來源、鑒定細菌種類、報警時間、陽性培養(yǎng)次數(shù)等諸多因素的影響。不能忽視的是，臨床表現(xiàn)對于判斷培養(yǎng)結果的臨床意義至關重要。

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