張 洪

(成都市大邑縣婦幼保健院，四川 成都 611330)

腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)治療小兒腹股溝斜疝以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效確切等優(yōu)勢(shì)，受到越來(lái)越多的醫(yī)生和患兒家屬的歡迎。我院于2009年5月至2012年5月，應(yīng)用自制的克氏針對(duì)120例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)，方法簡(jiǎn)單，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，其中男98例，女22例;年齡9月至12歲，平均年齡6歲;腹股溝斜疝左側(cè)50例，右側(cè)48例，雙側(cè)22例。其中復(fù)發(fā)疝2例，入院時(shí)嵌頓10例，嵌頓10例患者全部手法復(fù)位成功后再行腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與儀器 本組45例采用靜脈全麻+硬膜外麻醉，其余75例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。主要器械:德國(guó)Karl Storz公司5 mm Storz微型腹腔鏡，國(guó)產(chǎn)3 mm微型腹腔鏡分離鉗一把，自制的直徑1.5 mm的克氏針一根(用骨科φ1.5 mm的克氏針將前端磨鋒利，鉆孔，并把前端稍彎曲成一定弧度)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁飲禁食4～6小時(shí)，排空膀胱，不需留置胃管和尿管，麻醉成功后，取頭低腳高位，臀部墊高，于臍部作小切口約5.0 mm，插入Veress針緩慢充氣，形成人工氣腹。根據(jù)年齡不同，氣腹壓力設(shè)于8～10 mmHg。穿刺Trocar置入5 mm Storz微型腹腔鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，臍左傍3 cm處穿刺3 mm Trocar放入操作分離鉗，探查左、右側(cè)內(nèi)環(huán)口的情況，明確單側(cè)抑或雙側(cè)斜疝。然后用操作分離鉗在疝內(nèi)環(huán)口上緣做指引標(biāo)記其體表投影位置，尖刀片刺入體表投影位置切開約1.5 mm皮膚切口，用直徑1.5 mm改制的帶線克氏針，從此處刺入帶線克氏針，在腹腔鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)上方腹膜外潛行，向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，在輸精管表面越過(guò)。女孩沒(méi)有精索結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的是子宮圓韌帶，可縫扎。帶線針越過(guò)輸精管后到達(dá)內(nèi)環(huán)下方中點(diǎn)處，刺破腹膜進(jìn)入腹腔。用操作鉗拉住克氏針帶進(jìn)腹腔內(nèi)的縫線并退出克氏針;再次將帶線克氏針經(jīng)同一皮膚切口刺入沿內(nèi)環(huán)口的外半周在腹膜外潛行，直至與第一針匯合時(shí)出針，利用操作鉗配合松開第二針孔上的線少許使之呈套圈狀，操作鉗經(jīng)此套圈中間將第一次留置于腹腔內(nèi)的線提起拖過(guò)套圈，然后連克氏針和線一起退出腹腔利用套圈將第一針留入腹腔內(nèi)的線帶出腹腔外，即完成環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一周的縫合，壓迫陰囊及腹股溝區(qū)疝囊排除其疝囊內(nèi)氣體，收緊縫線使疝環(huán)口關(guān)閉，在體外將線尾打結(jié)埋入針眼切口的皮下。結(jié)束手術(shù)，臍部切口內(nèi)腱膜組織和皮下予縫合，其余切口不需縫合僅用創(chuàng)可帖拉攏黏合關(guān)閉即可。

2 結(jié)果

120例均在微型腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口高位縫扎，手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，每側(cè)手術(shù)時(shí)間8～13 min，平均10分鐘。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口未閉予及時(shí)處理。120例全部治愈，患兒術(shù)后疼痛輕，無(wú)需使用任何鎮(zhèn)靜或止痛處理，恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后可正常進(jìn)食及自行排便。術(shù)后第一天下床活動(dòng)，術(shù)后1～2天出院。本組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。電話隨訪3～30月，復(fù)發(fā)1例。

3 討論

腹腔鏡下手術(shù)治療小兒斜疝具有切口小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后傷口無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，日益受到外科醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)的歡迎［1～3］。應(yīng)用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝國(guó)內(nèi)已有很多報(bào)道，但并未普遍形成常規(guī)。其原因可能與以下因素有關(guān):①小兒腹股溝斜疝為基層醫(yī)院常見病，限于條件和技術(shù)而未能開展腹腔鏡治療，特別是小兒麻醉技術(shù)，安全要求對(duì)基層醫(yī)院相對(duì)更高;②小兒腹股溝斜疝是小手術(shù)，認(rèn)為傳統(tǒng)的沿下腹部皮紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)同樣具有良好效果，沒(méi)必要冒風(fēng)險(xiǎn)行腹腔鏡手術(shù);③許多醫(yī)生認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)較高，對(duì)于內(nèi)地經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū)更是影響這項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用。我們采用自制的克氏針行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口疝囊高位關(guān)閉術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，具有以下優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫合技術(shù)的順利完成與否，與術(shù)者腹腔鏡手術(shù)的熟練程度、縫合的器件使用方便與否密切。文獻(xiàn)報(bào)告目前常用到縫針有Endoclose針或其改制品、或使用帶鞘鉤針等，這些縫合材料需要購(gòu)買，且經(jīng)過(guò)使用磨損一段時(shí)間后需要更換。我們使用自制的克氏針行腹腔鏡小兒斜疝內(nèi)環(huán)口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，體會(huì)是:①取材容易，價(jià)格低廉。幾乎每個(gè)醫(yī)院均有骨科使用的克氏針，用直徑1.5 mm的克氏針，其末端鉆孔便于穿線，再將其末端打磨鋒利，消毒后即可使用。②打磨末端時(shí)注意針尖不要太鋒利，也不要太鈍。太鋒利縫合時(shí)容易刺穿腹膜導(dǎo)致內(nèi)環(huán)口疝囊關(guān)閉不全、或刺傷周圍組織如血管、輸精管等;如太鈍則縫合時(shí)不易縫合在腹膜下方，容易將輸精管縫住。③克氏針的另一端可以塑形為一個(gè)圓圈便于縫合時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)克氏針。

文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］腹腔鏡小兒斜疝內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥有臍戳孔網(wǎng)膜疝、腹膜前氣腫、疝囊殘留余氣、戳孔血腫、線結(jié)異物感、陰囊水腫等。本組病例目前未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，考慮開展此術(shù)初期使用4號(hào)絲線結(jié)扎不牢有關(guān)。近兩年我們使用普里靈不吸收線縫扎內(nèi)環(huán)口，未再發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

總之，腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的新途徑，該技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和幾乎無(wú)手術(shù)疤痕等優(yōu)點(diǎn)，且雙側(cè)疝患兒只需在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口附近增加一個(gè)0.15 cm的小戳口，即可完成雙側(cè)手術(shù)，尤其可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理隱性疝，避免再次手術(shù)。

［1］黎秋曦，賀長(zhǎng)林，楊康，等.腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)46例療效評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):107-108.

［2］黃圣旺，秦春宏.腹腔鏡下應(yīng)用改制的克氏針治療小兒腹股溝斜疝的體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):305-307.

［3］雷冠東，朱國(guó)民.微型腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝112 例報(bào)告［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(12):64-65.