曾 茜，陳 杰

(1.四川省自貢市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，四川 自貢 643000;2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

胰腺癌是我國(guó)最近幾十年來(lái)增加較快的惡性腫瘤，是消化系統(tǒng)較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。目前眾多研究均提示已經(jīng)公認(rèn)的胰腺癌高危因素(年齡＞60歲、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒、高脂飲食、糖尿病等)中，糖尿病與胰腺癌的發(fā)生有更密切的關(guān)系。最新的研究表明，血糖升高可作為胰腺癌的早期表現(xiàn)之一［1］。自貢市第二人民醫(yī)院2001～2011年收治238例胰腺癌患者，其中合并糖尿病患者68例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例胰腺癌合并糖尿病住院患者中，男43例，女25例，年齡(61.6±10.5)歲。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn):有典型糖尿病癥狀者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L。胰腺癌的診斷依據(jù)外科手術(shù)及病理學(xué)檢查證實(shí);未手術(shù)者則依據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，包括腹部B超、CT、MRI、PET(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像)等證實(shí)有胰腺占位病變，經(jīng)十二指腸鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡直視取活檢，以及CT或超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺得到活體組織作病理學(xué)檢查且排除其他部位惡性腫瘤。

1.2 方法 對(duì)胰腺癌合并糖尿病患者一般情況，及發(fā)現(xiàn)糖代謝異常至證實(shí)胰腺占位、確立診斷的時(shí)間、治療過(guò)程進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 68例患者中，27例先有血糖增高誤診為2型糖尿病，以致延誤診斷平均5個(gè)月，最長(zhǎng)1例達(dá)11個(gè)月。初診糖尿病年齡為(61.6±10.5)歲，僅8.8%患者有糖尿病的三多癥狀，短期內(nèi)體重下降(6個(gè)月內(nèi)＞10%)和腹痛分別達(dá)到79.4%和94.1%。確診糖尿病前僅3例體重指數(shù)＞24(4.4%);出現(xiàn)空腹血糖異常的時(shí)間為(10.8±8.1)月，其中51例(75.0%)≤2年。糖尿病陽(yáng)性家族史5例(7.3%)，有胰腺癌家族史8例(11.7%)，39例患者(57.4%)有長(zhǎng)期吸煙及飲酒史。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 糖代謝異常空腹血糖(10.76±2.06)mmol/L、胰島素(22.36±1.92)mU/L、C 肽(0.93±0.24)mmol/L。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 19例胰腺癌患者行外科手術(shù)治療，其中胰十二指腸切除術(shù)11例，膽管空腸吻合術(shù)15例，胃空腸吻合術(shù)3例。35例患者行至少兩個(gè)療程以上化療，12例靜脈化療方案為健擇加氟尿嘧啶，23例介入化療方案為氟尿嘧啶加阿霉素或表阿霉素加順鉑，4周為1個(gè)療程。胰腺癌合并糖尿病患者的生存時(shí)間為2～23個(gè)月，平均生存期為8月，其中43例患者死于多器官功能障礙，9例死于上消化道大出血，7例死于腹腔感染，6例死于高滲性酮癥酸中毒，3例死因不明。

3 討論

胰腺癌被稱(chēng)為“癌中之王”，不僅由于其是侵襲性極強(qiáng)的高度惡性腫瘤，最主要是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多處于癌癥晚期，5年生存率低于5%［2］，藥物治療中位生存期僅為4～6個(gè)月。胰腺癌患者早期可能僅表現(xiàn)為一些非典型的消化系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)的癥狀和體征，有些可能完全無(wú)任何臨床表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)上腹部隱痛、黃疸、消瘦等典型表現(xiàn)時(shí)，患者幾乎都已經(jīng)失去外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)［3］。因此，早期診斷也就顯得尤為重要。胰腺癌與糖尿病之間的因果關(guān)系至今尚無(wú)定論。有學(xué)者認(rèn)為糖尿病僅為胰腺癌的早期癥狀之一，因?yàn)橐认侔┗颊叱０橛新宰枞砸认傺准耙葝u纖維化［4］。還有一些學(xué)者提出糖尿病是胰腺癌的病因之一，原因是糖尿病患者胰腺癌發(fā)生率是健康人群的1.5～7倍［5］。少數(shù)學(xué)者則認(rèn)為，糖尿病既是誘發(fā)胰腺癌的病因之一，又是胰腺癌的早期癥狀。本組資料顯示，在腫瘤占位病灶發(fā)現(xiàn)之前2年左右，大約有28.6% 的胰腺癌患者可能表現(xiàn)有糖代謝異常。這部分新近出現(xiàn)糖代謝異常的患者，主要以2型糖尿病為臨床表現(xiàn)，但很少有糖尿病陽(yáng)性家族史，也無(wú)肥胖等糖尿病好發(fā)因素等。因此，對(duì)近期發(fā)生的糖尿病患者，臨床不應(yīng)僅僅滿足于糖尿病的診斷，而應(yīng)當(dāng)警惕胰腺癌的可能。

目前，對(duì)胰腺癌患者出現(xiàn)典型糖尿病或輕度糖代謝異常的原因尚無(wú)定論。一些學(xué)者認(rèn)為與胰腺腫瘤組織釋放細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1及腫瘤壞死因子等有關(guān)，前者對(duì)β細(xì)胞起到細(xì)胞毒性作用，后者在高濃度下能抑制胰島素釋放。Meisterfeld等［6］認(rèn)為高胰島素血癥及由此產(chǎn)生的胰島素抵抗是胰腺癌合并糖尿病的主要特點(diǎn)，可能與以下原因有關(guān):①在腫瘤發(fā)生的部位或周邊，β細(xì)胞數(shù)量減少，受葡萄糖或胰高血糖素刺激釋放的胰島素減少;②胰島細(xì)胞逐漸失去內(nèi)分泌細(xì)胞的標(biāo)志，分化為帶有糖類(lèi)抗原(CA19-9)等腫瘤標(biāo)志的胰腺或胰腺外細(xì)胞;③腫瘤細(xì)胞釋放過(guò)多的胰島淀粉多肽(IAPP)，使精氨酸依賴(lài)的胰島素、胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素釋放減少，引起糖代謝的改變。鑒于此，越來(lái)越多的研究?jī)A向于監(jiān)測(cè)血糖是否可以有助于早期胰腺癌腫的發(fā)現(xiàn)。

本組68例胰腺癌合并糖尿病患者中有27例先有血糖增高，均誤診為2型糖尿病，以致延誤診斷平均5個(gè)月，最長(zhǎng)1例達(dá)11個(gè)月。誤診的原因主要是滿足于2型糖尿病的診斷，未認(rèn)真去考慮患者的一些不典型臨床特點(diǎn)，如年齡、家族史和合并癥，尤其是腹痛和腹部不適感，多數(shù)人以慢性胃病、口服降糖藥的胃腸道不良反應(yīng)、糖尿病神經(jīng)病變以及高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂等來(lái)解釋?zhuān)鲆暳藵撛诘募膊　Ｒ虼?，?duì)于無(wú)糖尿病病史、血糖升高但并無(wú)明顯“三多”癥狀、短期內(nèi)體重下降明顯的老年人，在考慮糖尿病的同時(shí)也要排除胰腺癌的可能，待到出現(xiàn)腹痛、腹脹加重、黃疸明顯時(shí)，大多數(shù)已為胰腺癌晚期。對(duì)這些患者，應(yīng)及時(shí)給予上腹部CT、MRI及腫瘤標(biāo)記物的檢查，并給予定期隨訪。胰腺癌合并糖尿病的治療因考慮到本身的消化道癥狀，胰島細(xì)胞功能及分化的改變，大多用胰島素治療。

本研究提示，胰腺癌患者可以出現(xiàn)糖尿病，這種糖尿病與2型糖尿病相比，有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，結(jié)合這些特點(diǎn)，有助于發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者。對(duì)于高齡及消瘦的初發(fā)糖尿病患者及血糖短期惡化的糖尿病患者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。

［1］胡瑩潔，李競(jìng).糖尿病與胰腺癌病例對(duì)照研究的Meta分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):82-83.

［2］Cartwright T，Richards DA，Boehm KA.Cancer of the pancreas:are we making progress?A review of studies in the US Oncology Research Network［J］.Cancer Control，2008，15(4):308-313.

［3］ Hippisley-Cox J，Coupland C.Identifying patients with suspected pancreatic cancer in primary care:derivation and validation of an algorithm［J］.Br J Gen Pract，2012，62(594):38-45.

［4］Chari ST，Leibson CL，Rabe KG，et al.Probability of pancreatic cancer following diabetes:a population-based study［J］.Gastroenterology，2005，129(2):504-511.

［5］Fisher WE.Diabetes:risk factor for the development of pancreatic cancer or manifestation of the disease［J］.World J Surg，2001，25(4):503-508.

［6］Meisterfeld R，Ehehalt F，Saeger HD，et al.Pancreatic disorders and diabetes mellitus［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2008，116(Suppl 1):S7-S12.