汪 健，姜鴻雁，鄧曉玲

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 十堰 442000;2.湖北省十堰市中醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

出血量較大，出現(xiàn)劇烈頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液(CSF)是蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)的原發(fā)三聯(lián)征，對這種呈典型發(fā)作的SAH診斷不難。但當(dāng)癥狀和體征不典型時，SAH常常被誤診，有文獻(xiàn)報道首次就診誤診率可達(dá)50%［1］。本文回顧性分析近5年來在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和湖北省十堰市中醫(yī)院診治的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血非典型發(fā)作7例，就其早期誤診原因進(jìn)行分析，以吸取教訓(xùn)，為根治該病提供寶貴的時間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集兩院2006年12月至2011年11月早期被誤診的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，其中男4例，女3例，年齡34～78歲［(58±8.47)歲］，≥60歲5例;有高血壓病史者3例，糖尿病史者2例，冠心病史者2例;7例誤診病例中急性起病者4例，亞急性起病者3例;發(fā)病誘因以活動時、情緒激動、酒后等情況下發(fā)病者有5例，安靜或無明顯誘因下發(fā)病者2例。

1.2 方法 回顧性分析7例患者的臨床資料，就其發(fā)病早期誤診原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)癥狀與誤診疾病 以頭痛伴惡心嘔吐、血壓增高、既往有類似發(fā)作史者3例，被誤診為血管性頭痛;以枕部疼痛并呈進(jìn)行性加重伴惡心、枕神經(jīng)點(diǎn)有壓痛者2例，被誤診為枕神經(jīng)痛;以眩暈伴惡心嘔吐、既往有頸椎病及類似發(fā)作者1例;被誤診為眩暈待查:椎基底動脈供血不足?頸椎病?全頭漲痛伴惡心嘔吐、血壓增高、無神經(jīng)功能缺損者1例，被誤診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。7例患者早期均無明顯的腦膜刺激征表現(xiàn)。從首發(fā)癥狀至確診時間為24 h至7d。

2.2 腦脊液及影像學(xué)檢查 7例患者腰穿腦脊液檢查均為陽性，呈血性或已發(fā)生黃變。所有患者在發(fā)病后不同時間均做了頭顱CT檢查，但由于種種原因，均未在首診時完成即刻頭顱CT檢查。其檢查時間與頭顱CT陽性結(jié)果如下:4例在發(fā)病后24～48 h行CT檢查，有3例結(jié)果呈陽性;2例在發(fā)病72 h后行頭顱CT檢查，有1例結(jié)果呈陽性;1例在發(fā)病7 d后檢查CT，結(jié)果為陽性。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果:前交通動脈動脈瘤2例，后交通動脈結(jié)合處動脈瘤1例，大腦中動脈主要分支區(qū)動脈瘤1例，基底動脈分叉頂端動脈瘤1例，2例DSA結(jié)果呈陰性，與James等的報道基本一致［2］。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 3例行內(nèi)科保守治療，好轉(zhuǎn)出院;1例行血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞治療，痊愈出院;1例行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，好轉(zhuǎn)出院;確診后自動出院1例;治療無效死亡1例。

3 討論

SAH一旦發(fā)生，會引起腦血流量急劇下降、腦自身調(diào)節(jié)功能下降和急性腦缺血，這些病理生理學(xué)過程還伴隨著顱內(nèi)壓升高、腦灌注降低、一氧化氮(NO)含量下降、血管急性收縮、微血管血小板聚集、膠原蛋白酶活化、膠原蛋白丟失以及血管內(nèi)膜屏障抗原導(dǎo)致的微血管灌注降低和通透性增加［3］，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是致命性的，并可造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，需引起臨床高度重視。呈典型發(fā)作的SAH診斷并不難，也會得到及時有效的治療。事實(shí)上，首發(fā)癥狀不典型的SAH在臨床上并不鮮見，且以60歲以上老年人居多［4］。有文獻(xiàn)報道首次就診誤診率可達(dá)50%［1］，究其原因，結(jié)合以上病例資料，我們分析認(rèn)為:①首診醫(yī)師對SAH認(rèn)識不夠:包括問診、查體不細(xì)致，診斷時“先入為主”，再因“熟人效應(yīng)”作用，為節(jié)省檢查經(jīng)費(fèi)，未及時給患者行必要的頭顱影像或CSF檢查而延誤診斷。本組病例中有2例首診誤診為血管性頭痛，1例誤診為枕神經(jīng)痛，皆因上述原因所致;②癥狀相類似的疾病掩蓋本病癥狀:如該組病例中有2例在發(fā)生SAH時同時合并枕神經(jīng)痛，可能患者同時存在頸椎病、上呼吸道感染等情況，也可能是SAH早期頸脊膜受刺激所致;③非特異性的首發(fā)癥狀導(dǎo)致誤診:如本組病例中有1例以突發(fā)眩暈、行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐就診，被誤診為眩暈待查:椎基底動脈供血不足、頸椎病。這實(shí)際上是由于SAH后顱內(nèi)壓增高，影響內(nèi)耳內(nèi)淋巴循環(huán)，且CSF中紅細(xì)胞破壞釋放出血管活性胺、多肽等各種血管活性物質(zhì)，刺激內(nèi)聽動脈致血管痙攣，引起眩暈、嘔吐等癥狀，類似椎基底動脈供血不足或頸椎病。當(dāng)SAH累及丘腦時，還可產(chǎn)生植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉乃至嘔血，易誤診為急性胃腸炎［5］。④既往病史的誤導(dǎo)作用:如本組有2例既往有多年頭痛病史，發(fā)生SAH時伴血壓增高，被誤診為血管性頭痛、高血壓病。其實(shí)，既往有多次發(fā)作的血管性頭痛并伴高血壓病的患者，一旦發(fā)生SAH，其臨床表現(xiàn)與既往發(fā)作相比是有差異的，只不過首診醫(yī)師對SAH診斷思維過于局限或產(chǎn)生慣性思維，未及早發(fā)現(xiàn)發(fā)生SAH時的“蛛絲馬跡”，如頭痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間;患者的意識和精神狀態(tài);視神經(jīng)乳頭的變化等，均與以往發(fā)作有差異。⑤高齡因素:老年人發(fā)生SAH多因動脈硬化性微動脈瘤出血引起。由于出血部位小且出血速度相對較慢，加上老年人多伴有腦萎縮、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔相對擴(kuò)大，出血后顱內(nèi)壓增高可被不同程度緩沖代償，還有老年人反應(yīng)較遲鈍、對疼痛刺激不敏感等原因，造成臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診為其它內(nèi)科常見疾?。?］。本組病例中≥60歲患者有5例，占誤診病例的71.43%。此外，本組7例病例行DSA檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動靜脈畸形(CVM)，可能與樣本量小及CVM發(fā)病率相對較低有關(guān)。

總之，首發(fā)癥狀不典型的SAH在臨床上并不少見，且以高齡患者居多，如臨床上出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)痛、眩暈、或出現(xiàn)意識障礙時，盡管無典型SAH三聯(lián)征表現(xiàn)，須警惕非典型癥狀的SAH之可能，盡早行頭顱CT檢查，必要時行腰穿CSF檢查，有條件的醫(yī)院，建議完善DSA檢查，一旦診斷動脈瘤或CVM，部分患者尚需手術(shù)治療。只有這樣，才能最大限度的減少誤診和醫(yī)療糾紛，使患者得到及時有效治療。

［1］毛更生，吳中學(xué)，王忠誠.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究進(jìn)展［J］.中國卒中雜志，2008，23(5):345.

［2］James F，龍杰.腦血管疾?。跰］.第5版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:394-395.

［3］黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:150-152.

［4］老桂詩.不典型原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血37例誤診分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27(2):207-208.

［5］沈雪莉，吳哲，單文君.易誤診為椎基動脈供血不足的蛛網(wǎng)膜下腔出26 例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2001，1(6):906-907.

［6］羅昌彬，張帆.急診室蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診20例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):55.