周麗華，陽運(yùn)超，張仁翼，宋 彥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，四川 成都 610072)

食道靜脈破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是消化道出血死亡率最高的一種疾病。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)(EVL)已逐漸應(yīng)用于預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血，但必須加強(qiáng)和提高臨床護(hù)理［1］。我院2010～2011年實(shí)施EVL 158例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組158例患者，男109例，女49例;年齡26～71歲，平均47歲;乙肝后肝硬化108例，酒精性肝硬化50例;食管靜脈曲張中度78例，重度80例;首次出血70例，多次出血88例。

1.2 方法 ①器械材料及藥物準(zhǔn)備:OLYMPUSGIF-H260電子胃鏡一臺(tái)、套扎器Cook-MBL-6-F，三腔二囊管兩根、中心負(fù)壓吸引裝置二套、心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)、冰鹽水、鹽酸去甲腎上腺素等急救器材及藥品。②操作方法:術(shù)前患者禁飲、禁食6～8 h;患者及家屬簽署知情同意書;建立靜脈通道，取下假牙，給利多卡因膠漿口服局部麻醉與潤(rùn)滑，協(xié)助患者左側(cè)臥位，囑患者深呼吸，用鼻呼氣;首先通過胃鏡檢查了解食管及胃底靜脈曲張情況，確定曲張靜脈位置、數(shù)目、程度及準(zhǔn)備套扎的部位，然后退鏡;檢查負(fù)壓吸引器，安裝套扎器并涂抹潤(rùn)滑劑，隨后將帶有套扎器的胃鏡緩慢插入食管至賁門，調(diào)整胃鏡對(duì)準(zhǔn)并緊密接觸曲張靜脈，啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，將曲張靜脈吸入套管內(nèi)，見吸入靜脈呈紅色后立即拉緊牽引線，并聽到“咔嚓”一聲，橡膠圈即套在曲張靜脈上，使之成為“息肉樣”團(tuán)塊，說明此環(huán)套扎成功，解除負(fù)壓，使被套扎的靜脈脫離內(nèi)鏡管口，觀察無出血后再套扎下一條靜脈。套扎順序是自賁門口附近開始自下而上呈螺旋式依次結(jié)扎［2］。套扎后觀察局部有無出血，如有滲血可局部用去甲腎上腺素加冰生理水稀釋液噴灑。

1.3 臨床護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理:配合醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)講明食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的原理、目的、方法、效果，可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，耐心解釋患者提出的問題，消除顧慮，取得患者的信任和配合。②詢問患者的病史，了解是否做過胃鏡檢查及食管靜脈曲張的部位、條數(shù)、顏色、形態(tài);有無消化道出血史;腹部B超、凝血功能及血小板計(jì)數(shù)等。③擇期套扎治療的患者術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲6～8 h，遵醫(yī)囑于治療前30分鐘予山莨菪堿及地西泮各10 mg肌肉注射［3］;治療前15分鐘口服祛泡劑及麻醉潤(rùn)滑劑;建立靜脈通道，靜脈滴注生長(zhǎng)抑素。④術(shù)前備好急救物品、藥品和儀器設(shè)備。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 再次評(píng)估患者病情和核對(duì)患者信息，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，訓(xùn)練患者用鼻平穩(wěn)呼吸，忌屏氣及吞咽動(dòng)作。做好套扎器的安裝及胃鏡前端的潤(rùn)滑，保證胃鏡、負(fù)壓吸引裝置處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。協(xié)助術(shù)者將裝好套扎器的胃鏡送入食管，確定套扎部位。術(shù)者將套環(huán)對(duì)準(zhǔn)曲張的食管靜脈，按下吸引控制閥持續(xù)吸引，使食管黏膜、黏膜下曲張靜脈吸入套扎管柱內(nèi)，直到出現(xiàn)完全“紅視”和內(nèi)鏡可見度消失，旋轉(zhuǎn)操作手柄即牽拉引線，釋放套扎環(huán)，重復(fù)上述操作，完成套扎治療。在治療操作全過程中，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者密切配合，觀察操作中有無出血，做好隨時(shí)應(yīng)急準(zhǔn)備;術(shù)中全程行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征的變化，及時(shí)給操作者提供病情變化信息，以保障手術(shù)治療的順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后病情觀察及護(hù)理 術(shù)后觀察患者無出血、生命體征平穩(wěn)后平車送回病房，要求絕對(duì)臥床休息24～48 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸;觀察患者神志、有無出血傾向、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)和量等情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。做好患者口腔清潔，保持病房環(huán)境舒適、整潔，避免嘈雜等不良刺激，使患者得以充分休息，以利于早日康復(fù)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為咽喉部疼痛、胸骨后疼痛不適、發(fā)熱。潛在并發(fā)癥有出血、潰瘍、穿孔。發(fā)生出血最危險(xiǎn)時(shí)間是術(shù)后7～11 d［3］，系因套扎組織壞死脫落引起。本組有2例出血患者發(fā)生在術(shù)后第七天，經(jīng)三腔二囊管壓迫及藥物治療后出血停止。對(duì)胸骨后疼痛不適、咽喉痛，用含片，必要時(shí)霧化吸入，重者可用小劑量止痛藥。潛在并發(fā)癥重在預(yù)防，要注意以下幾方面:①向患者和家屬宣教飲食與休息對(duì)后期康復(fù)的重要性，增加患者的依從性;②減少探視，嚴(yán)格無菌操作，防止上感。③囑患者避免咳嗽、用力大小便等，大便干燥時(shí)適當(dāng)使用通便類藥物或灌腸;④及時(shí)處理惡心、嘔吐，輕者可用分散注意力方式，必要時(shí)可給予藥物對(duì)癥處理。

1.3.5 術(shù)后飲食與休息護(hù)理 EVL術(shù)后1周是再出血的高危時(shí)期，飲食不當(dāng)是出血的主要誘因，任何增加腹壓的動(dòng)作均可造成再出血，胃食管返流也是原因之一［4］。因此，術(shù)后禁飲食24 h，床頭抬高15～25°臥床休息，靜脈輸液要保證能量、水電解質(zhì)的充足;藥物要磨成粉狀;24 h后可進(jìn)食溫涼流食，第3～6 d可進(jìn)食半流質(zhì)食物，第7～8 d進(jìn)流質(zhì)，因部分患者套扎的靜脈壞死脫落后形成潰瘍。保持良好的心境，病情穩(wěn)定以后逐漸改為易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食及普食，避免進(jìn)食過熱、硬、粗糙刺激性食物。

1.3.6 出院指導(dǎo) 食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥的重要表現(xiàn)之一，但食管靜脈曲張?zhí)自某晒Σ⒎遣∫虻慕獬?，加?qiáng)飲食指導(dǎo)是防止再出血的關(guān)鍵，囑患者出院后飲食應(yīng)以清淡、易消化食物為宜，少量多餐，特別是應(yīng)注意避免進(jìn)食辛辣刺激、粗糙性食物，忌煙酒，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，保持良好的心理狀態(tài)，定期隨訪，強(qiáng)化患者對(duì)本疾病及健康保健知識(shí)的了解與掌握，降低再次出血的可能性。

2 結(jié)果

158例患者共套扎1156個(gè)點(diǎn)，平均每個(gè)患者套扎6～8個(gè)點(diǎn)，套扎1次135例，套扎2次16例，套扎3次5例，套扎4次2例。EVL后7天發(fā)生出血2例，經(jīng)三腔二囊管及藥物治療后出血停止。咽喉部疼痛13例，均在3天后消失。其它未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1月后復(fù)查，靜脈閉塞141例，達(dá)89.2% 。以后3、6、12月復(fù)查胃鏡，隨訪1年，均未見再出血。

3 討論

EVL是食管靜脈曲張患者一項(xiàng)重要、有效的治療手段。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對(duì)EVL及患者術(shù)后康復(fù)十分重要。本組158例患者的護(hù)理中我們體會(huì)到:術(shù)前應(yīng)做好積極的準(zhǔn)備和耐心的宣教工作，以取得患者在治療及護(hù)理中的配合;術(shù)中要密切配合操作醫(yī)生，嚴(yán)密觀察病情變化;術(shù)后執(zhí)行嚴(yán)格的飲食與休息管理，密切觀察生命體征的變化，避免并發(fā)癥的發(fā)生，合理使用抑酸劑、降門脈壓等藥物治療，努力減輕患者的病痛，以認(rèn)真、細(xì)心的護(hù)理工作保證EVL取得良好的治療效果。但是要告知患者，此項(xiàng)治療不能從根本上改善肝功能以及降低門脈壓，有再次復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)術(shù)后1、3、6、12 月復(fù)查胃鏡，如有復(fù)發(fā)，可再次行 EVL，避免出血發(fā)生［5，6］。

［1］吳詠冬.食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療的幾個(gè)細(xì)節(jié)問題［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(7):407.

［2］趙旭.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護(hù)理配合［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(12):137.

［3］林華.肝硬化上消化道出血56例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(5):107.

［4］劉紹菊，廖忠梅，宋小蘭.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煹呐R床護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，5(28):120.

［5］蔡文智，智發(fā)朝.消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)［M］.北京:科學(xué)出版社，2009:273.

［6］田旭蘭.急診胃鏡診斷上消化道出血原因臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):147.