ICU應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護理新進(jìn)展

宋凌菁，李冬英

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU，南昌 330006）

有創(chuàng)血壓監(jiān)測（invasive blood pressure monitoring，IBPM）已廣泛運用于臨床。該方法可以直接監(jiān)測血壓的變化，比袖帶監(jiān)測更能準(zhǔn)確、及時地反映血壓變化，是ICU常用的監(jiān)測手段。因測壓準(zhǔn)確、留取動脈血方便，在臨床應(yīng)用逐漸增多。但I(xiàn)BPM為侵入性監(jiān)測手段，又容易受到外界干擾。因此，加強實施患者的科學(xué)護理，不但可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。所以，了解關(guān)于IBPM護理的最新研究進(jìn)展，對提高相關(guān)臨床護理效果具有十分重要的意義。

1 概念

IBPM為直接感知血液內(nèi)的壓強,將套管針置于動脈血管內(nèi)連接延長管、傳感器及監(jiān)護儀,傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號輸入監(jiān)測儀,最終將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形，顯示于屏幕上［1］。有創(chuàng)測壓較無創(chuàng)測壓高5～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［2］。一般股動脈收縮壓較橈動脈高10～20 mmHg，而舒張壓低15～20 mmHg，足背動脈收縮壓可能較橈動脈高10 mmHg，而舒張壓低10 mmHg。

2 操作方法

2.1 儀器用品準(zhǔn)備

實施IBPM需要準(zhǔn)備以下儀器用品：穿刺針（成人18～20 G，兒童22～24 G）［3］、多參數(shù)監(jiān)護儀、配套有創(chuàng)壓力傳感器和壓力換能器、沖洗裝置（延長管、生理鹽水500 mL+肝素鈉12500 U［4］加壓袋）。

2.2 實施穿刺

穿刺部位首選橈動脈，因為橈動脈位置表淺，相對固定，穿刺容易成功，也便于同定和觀察。其次是足背動脈、肱動脈、股動脈、腋動脈等。而股動脈、腋動脈、肱動脈位置關(guān)系不易固定易發(fā)生感染、穿刺失敗形成血腫壓迫或血栓堵塞而影響穿刺側(cè)肢循環(huán)，一般只用于嚴(yán)重低血壓周圍動脈不易觸及時［2］。操作時，一般穿刺針與皮膚呈30°～40°角，若有鮮紅色的血液噴至針蒂，表明內(nèi)針已經(jīng)進(jìn)入動脈，此時將穿刺針壓低15°，再向前進(jìn)針約2 mm，如仍然有回血，送入外套管，拔出內(nèi)針，有搏動性血液噴出，說明導(dǎo)管位置良好，即可連接測壓裝置。

2.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測用換能器測壓方法

換能器測壓指通過壓力傳感器將機械能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柖鴾y得的數(shù)據(jù)［5］。

3 IBPM管道的管理

3.1 測壓管道的連接

在穿刺成功后，應(yīng)立即連接沖洗裝置，調(diào)整壓力傳感器的高度平右心房的水平，一般放在腋中線第4肋間［4］。壓力袋內(nèi)的肝素鈉鹽水（配置濃度為2～4 U·mL－1），24 h更換1次。

3.2 方波實驗

方波實驗是用來確認(rèn)監(jiān)測設(shè)備是否正常工作。其步驟為：打開壓力記錄走紙，使用快速沖洗裝置沖洗管道1 s以上并迅速復(fù)原，走紙上顯示一個快速上升的方波。并快速下降至基線以下（下降支）后再升至基線以上（上升支）［6］。如見異常波形如圓鈍波、不規(guī)則波、高尖波、低平波等，除患者癥狀外，還應(yīng)考慮管道是否折疊，管道內(nèi)有無氣泡及血凝塊堵塞，穿刺針位置是否恰當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｒ坏┏霈F(xiàn)異常情況，應(yīng)立即沖洗或更換管道，調(diào)整穿刺針位置并重新調(diào)零。

3.3 壓力換能器的調(diào)零

監(jiān)測取值前實施調(diào)零操作，郭景波［7］在文章中指出最好每4 h調(diào)零1次，測壓過程中如對數(shù)值有疑問時，須隨時核對零點，并仔細(xì)觀察監(jiān)護屏幕上的壓力波形。波形及數(shù)值顯示客觀時才可記錄。如監(jiān)護儀上動脈波形消失，可能由動脈堵塞引起。應(yīng)用注射器抽吸，如無回血，須立刻拔出動脈導(dǎo)管，嚴(yán)禁動脈內(nèi)注射加壓沖洗。

3.4 管道維護及注意事項

定時沖洗管道，保持通暢，防止血液凝固堵塞，以確保動脈測壓的有效性和預(yù)防動脈內(nèi)血栓形成。賀俊匣［6］提出最好30～60 min沖洗1次，每次沖入2 mL（藥液濃度為2～4 U·mI-1），以避免沖入量過多引起出血。如需經(jīng)測壓管道采血，則采血后立即沖洗測壓管，防止血液凝固堵塞。做好妥善固定，各管道連接緊密，無漏液、漏氣。如有污染，及時更換。傳感器的塑料蓋內(nèi)要充滿液體，無氣泡。目前多采用一次性傳感器，這類傳感器基本上都是將傳感器芯片、三通、沖刷裝置封裝成一個整體，避免泄露和其他連接上的缺陷［8］。當(dāng)需要延長管時，所連接的延長管要有一定的硬度，以免在壓力袋充氣時管道過度擴張，產(chǎn)生誤差［9］。

4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理措施

4.1 防止血栓形成

有資料［10］表明，實施IBPM引發(fā)血栓形成的概率為20%～50%，手部缺血率小于1%。其主要是由于置管時間過長、導(dǎo)管過粗或質(zhì)量較差、反復(fù)穿刺或血腫形成以及重癥休克或低心排綜合征等因素所引起。因此，為防止血栓形成應(yīng)做到：1）在行橈動脈穿刺前進(jìn)行A11cn試驗，以判斷尺動脈掌淺弓的血流是否充足。操作者用兩手摸患者的橈動脈及尺動脈，然后將患者穿刺側(cè)手上抬，另一操作者協(xié)助患者握拳放松6～7次后，由第一操作者兩手壓迫橈動脈及尺動脈，然后解除對尺動脈的壓迫，觀察手掌顏色，如手掌6 s內(nèi)由白轉(zhuǎn)紅，說明實驗陰性，可行穿刺；如大于7 s，應(yīng)謹(jǐn)慎；如大于15 s，禁止穿刺［11］。2）努力提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺損傷血管。3）發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)及時抽出，禁止注入。如抽出有困難，立刻拔管。4）保證沖洗裝置通暢，定時沖洗，取血標(biāo)本后立即將血液沖回血管內(nèi)。除上述預(yù)防措施外，密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指或足趾皮膚的顏色與溫度，并通過同側(cè)手指套血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測手部的血運情況，發(fā)現(xiàn)缺血征象如膚色發(fā)白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時拔管［12］。固定肢體不要包扎過緊或行環(huán)形包扎。動脈置管時間長短與血栓形成相關(guān)，一般不宜超過7 d［13］。

4.2 預(yù)防動脈空氣栓塞

由于沖洗裝置排氣不徹底，管道系統(tǒng)連接不緊密，以及更換肝素帽或采集血標(biāo)本時，空氣很容易進(jìn)入。殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞，還會影響測壓數(shù)值，三通開關(guān)、換能器等常常是空氣容易殘留的部位。因此在實施護理時，要注意擰緊所有接頭，確保開關(guān)無殘氣；避免增加不必要的開關(guān)和延長管；應(yīng)在取血或調(diào)零后，要快速沖洗開關(guān)處。

4.3 預(yù)防動脈出血

IBPM引發(fā)的動脈出血通常是由于留置管脫落或留置管路中各個接頭連接處脫落。發(fā)生動脈出血后，如果發(fā)現(xiàn)不及時，會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。一方面，妥善固定穿刺管及延長管，當(dāng)患者煩躁不合作時，應(yīng)予以肢體約束，更要勤觀察，發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出及時更換敷貼。另一方面，在進(jìn)行各項治療護理工作時，避免牽拉導(dǎo)管，將動脈置管處暴露，加強巡視。同時因肝素在肝臟代謝，大部分代謝物從腎臟排出。對老年人及肝腎功能不良者尤應(yīng)注意出血傾向［14］，應(yīng)觀察穿刺部位有無滲血、淤血，皮膚有無出血點等情況。

4.4 預(yù)防血腫

穿刺失敗及拔出穿刺針時未有效地壓迫止血，患者凝血功能障礙或肝素用量不當(dāng)，術(shù)后穿刺側(cè)過于屈曲等情況，通常會引發(fā)血腫，尤其是應(yīng)用抗凝劑的患者。應(yīng)提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺損傷血管。當(dāng)患者凝血功能障礙時，慎重考慮是否行動脈置管。術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直，短期內(nèi)患者如有活動注意局部觀察，以防部分導(dǎo)管脫出導(dǎo)致局部滲血形成血腫。拔管后局部按壓5 min以上，按壓點要在血管進(jìn)針點。必要時局部用繃帶加壓包扎，30 min后予以解除。如果出現(xiàn)血腫可局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射［13］。

4.5 預(yù)防感染

IBPM誘發(fā)的感染通常主要是有導(dǎo)管直接與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用，導(dǎo)管放置時間長，細(xì)菌容易通過三通或壓力傳感器進(jìn)入體內(nèi)。為預(yù)防此類感染的發(fā)生，穿刺過程要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，局部皮膚感染應(yīng)及時拔管更換測壓部位。每日消毒穿刺點及更換無菌貼膜1次［15］。密切觀察穿刺部位有無出血，防止細(xì)菌從導(dǎo)管入口進(jìn)入血液，而導(dǎo)致逆行感染發(fā)生菌血癥及敗血癥。三通管應(yīng)用無菌巾包好，24 h更換［16］。拔管后要進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，置管時間不能超過1周。

5 小結(jié)

IBPM是通過動脈置管建立的，既可以觀察動脈血壓，又可以反復(fù)采血監(jiān)測血氣分析及其他血液標(biāo)本，減輕患者痛苦和護士工作量。同時，IBPM又是一種侵入性操作，并發(fā)癥種類較多且發(fā)生率較高。因此，實施IBPM操作，護理人員的技術(shù)水平和規(guī)范操作至關(guān)重要。同時高度關(guān)注并認(rèn)真做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)對也必不可少。加強護理人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高護理能力和水平，同時改進(jìn)監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)手段，減少引起并發(fā)癥的因素，將是今后努力的方向。

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