朱菊芬

（舟山醫(yī)院 泌尿外科，浙江 舟山 316004）

經(jīng)尿道采用等離子電切技術行前列腺剜除術（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUPKEP）是泌尿外科腔內(nèi)治療前列腺增生的最新技術。等離子雙極電切系統(tǒng)于2000年試用于臨床，在良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）治療中的優(yōu)越性已得到較多證實［1－2］。與傳統(tǒng)電切相比，該手術方式具有損傷小、切割精確、創(chuàng)面完整、止血效果好等優(yōu)點；但術后膀胱痙攣的發(fā)生較為常見，主要表現(xiàn)為膀胱及尿道口疼痛難忍，造成患者痛苦不適且影響預后。因此對TUPKEP術后膀胱痙攣的預防不容忽視，實施正確有效的預防措施具有重要的臨床意義。我院在總結數(shù)年經(jīng)驗的基礎上，于2008年1月至2010年6月對70例BPH患者TUPKEP術后進行有針對性的護理干預，并取得了良好效果，現(xiàn)將護理干預方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組70例BPH患者，年齡56～82歲，平均（69±7.0）歲；有癥狀病史10～13年。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿線變細、夜尿增多、進行性排尿困難等，通過直腸指檢、B超、尿流率檢查、前列腺特異性抗原測定等進一步確診。其中并發(fā)急性尿潴留29例，尿路感染24例，上尿路積水17例；合并有高血壓18例。均在全身麻醉下行TUPKEP。所有患者均按照以下標準判斷并記錄膀胱痙攣的發(fā)生：（1）突然出現(xiàn)的強烈尿意，不能控制；（2）尿道及恥骨區(qū)疼痛難忍，呈陣發(fā)性，伴盆底及下肢肌肉痙攣；（3）沖洗液一過性受阻，膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管，或從導尿管周圍流出；（4）主訴膀胱及尿道口疼痛、膀胱憋脹感［3］。

1.2 結果 70例患者中術后癥狀消除64例，好轉6例，術后平均住院天數(shù)（5.67±1.03）d。共發(fā)生膀胱痙攣9例，發(fā)生率為12.86%，均無明顯誘因，分析可能的原因為膀胱引流不暢1例、導尿管刺激1例、出血1例、尿路感染2例、心理因素2例、不明原因2例。

2 護理

2.1 大氣囊導尿管護理 本組70例患者術后均采用了大氣囊導尿管留置法進行沖洗和壓迫止血。大氣囊導尿管氣囊容積由傳統(tǒng)的30～50ml增加到60～80ml，擴大了壓迫止血的范圍，增強了止血效果。但較大的容積可能對膀胱造成刺激，激活鈣離子通道，導致逼尿肌興奮引起收縮，增加膀胱痙攣的發(fā)生率。因此，在日常操作和護理中，為避免反復牽拉、移動尿管，我們采用在導尿管的尿道口位置用無菌紗布打結的方法抵住尿道口，使導尿管得到有效固定，以減少導尿管、水囊移動反復刺激膀胱產(chǎn)生不自主收縮。本組70例患者采用該方法后，僅1例患者因護理操作中觸碰導尿管而誘發(fā)膀胱痙攣，1例患者發(fā)生出血，較以往顯著減少。

2.2 膀胱沖洗護理 患者術后需行生理鹽水持續(xù)低負壓膀胱沖洗，以清除膀胱內(nèi)血液、膿液等，起到止血和預防導尿管堵塞的作用，促進膀胱功能恢復。護士可通過觀察尿色、尿量、沖洗量和排出量等進行效果評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化［4］。實施沖洗時，常溫沖洗液可能因溫度過低刺激膀胱平滑肌而引起膀胱痙攣，并導致繼發(fā)出血；但溫度過高也會加快局部血液循環(huán)，使傷口滲血量增多，加重膀胱內(nèi)出血［5］。因此，膀胱沖洗液的溫度需要加以控制。我們在傳統(tǒng)持續(xù)沖洗法的基礎上加用充氣式加溫儀保持沖洗液的溫度在（35±1）℃。同時，我們采用瞬間急流沖洗法，即在每日設定的沖洗速度基礎上，定時擠壓引流管；在確保引流通暢的前提下，先加快沖洗液輸入速度，再關閉導尿管5～10s后突然打開，使膀胱內(nèi)的液體快速流出，持續(xù)20～30s后恢復原來的沖洗速度。一般在手術當日，1次／15～30min；術后第1～2天，1次／h；術后第3～5天，1次／2h。本組患者經(jīng)上述方法處理，無任何不適主訴，也未觀察到與膀胱沖洗明確相關的膀胱痙攣和出血。

2.3 藥物止痛及護理 疼痛是術后膀胱痙攣的原因之一。為有效緩解TUPKEP術后疼痛，我們采取了以下措施：（1）常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)低流量輸注麻醉鎮(zhèn)痛劑，使膀胱逼尿肌張力下降［6］。無一例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸抑制、尿潴留、皮膚搔癢等并發(fā)癥。（2）使用吲哚美辛塞肛，方法為常規(guī)會陰消毒后，用石蠟油潤滑手指，進入深度為2～3cm，每次塞半顆，2～3次／d。要求患者塞肛后2h內(nèi)不能解大便，并配合實施遠紅外線照射，術后當天開始，每天照射2次。（3）本組70例患者中，有36例在確定無過敏史、觀察沖洗液無異常的情況下，在沖洗液中加入利多卡因（濃度為0.2%），24h利多卡因量不超過3mg／kg，其中高齡患者（＞70歲）9例，劑量減半。用藥期間密切注意患者的自訴癥狀和不良反應。（4）6例患者給予按壓或針刺合谷、陽陵泉、足踝、太沖等穴位，以緩解疼痛。本組61例患者的疼痛評分在5分以下（0～10分），9例5分以上的患者予以上述方法處理，自訴疼痛明顯減輕。所有患者均未出現(xiàn)不良反應，也未發(fā)生疼痛誘導的膀胱痙攣。

2.4 心理護理 BPH患者大多高齡、病史長，同時還可能合并其他慢性疾病，易產(chǎn)生沮喪心理，表現(xiàn)為過度緊張、揣測多慮、焦躁不安等負性情緒，易誘發(fā)膀胱痙攣［7］。本組70例患者在入院當天及術前1d，在責任護士指導下填寫抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）。責任護士根據(jù)患者的抑郁自評得分給予相應的心理輔導，常規(guī)1次／d；對SDS總粗分＞72分的患者，增加心理疏導次數(shù)，為3次／d，并請術后已康復的患者現(xiàn)身說法，幫助減輕其負性情緒。同時指導患者練習緩解焦慮的方法，包括采用深呼吸、移情法等方法自覺進行情緒調控與轉移，緩解心理壓力。通過以上措施，5例入院時焦慮和抑郁程度較重（SDS總粗分＞72分）的患者中，有2例術后發(fā)生膀胱痙攣，經(jīng)加強解釋、安慰和對癥處理，患者預后良好。

3 小結

BPH是中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾?。?］。據(jù)文獻［9］報道，經(jīng)尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）后發(fā)生膀胱痙攣的比例高達47.3%。我院2008－2010年TUPKEP術后膀胱痙攣發(fā)生率為40%～45%。術后發(fā)生膀胱痙攣的原因和誘因包括精神因素、出血、引流管刺激、膀胱沖洗的速度和沖洗液的溫度、腹壓增高刺激膀胱、不穩(wěn)定膀胱等［10］。在術后護理過程中，我們發(fā)現(xiàn)預防膀胱痙攣發(fā)生的主要措施在于減少刺激、消除疼痛、緩解焦慮等。就減少刺激、消除疼痛方面，我們結合文獻［11］及臨床經(jīng)驗，主要采取了加強固定導尿管、術后以瞬間急流沖洗法用等溫沖洗液進行膀胱沖洗、使用自控鎮(zhèn)痛泵、以吲哚美辛塞肛等措施；就緩解焦慮方面，我們通過科學、動態(tài)的心理評估，有針對性地運用各種緩解焦慮的方法，深入病房與患者充分溝通，有效預防膀胱痙攣的發(fā)生。

［1］Iori F.Bipolar transurethral resection of prostate：Clinical and urodynamic evaluation［J］.Urology，2008，71（2）：252－255.

［2］吳偉江，王行環(huán)，王懷鵬，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切與經(jīng)尿道普通電切對前列腺增生癥的療效比較［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85（47）：3365－3367.

［3］梅華.泌尿外科手術學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：4.

［4］曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［5］鄒杰，郭建華，王蘆萍.尿液紅細胞與前列腺術后膀胱沖洗液溫度關系實驗研究［J］.中國誤診學雜志，2002，2（3）：399.

［6］陳曉鋒，胡曉艷，黃祖華.前列腺術后膀胱痙攣的原因分析及護理［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2010，4（8）：316－317.

［7］劉會玲.前列腺切除術后膀胱痙攣的疼痛控制及預防護理［J］.護理學雜志，2002，17（8）：637.

［8］Roehrborn C G，McConnell J D.Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia［J］.Campb Urol，2002，38（2）：1297－1330.

［9］葉鳳梅，鄧瑩，張秀瓊.恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術后發(fā)生膀胱痙攣的原因分析及護理［J］.現(xiàn)代臨川護理，2008，7（7）：40－42.

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