趙靜，李海燕，倪曉笑

（1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部呼吸科三病區(qū)，北京 100853；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科，上海 200433）

腔內(nèi)介入是治療頸動脈狹窄從而預(yù)防腦供血不足和腦卒中的新技術(shù)。近年來，介入技術(shù)在治療頸動脈狹窄領(lǐng)域應(yīng)用得越來越廣泛［1］。它具有創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其術(shù)后引起的心動過緩、血壓下降、過度灌注及血管痙攣等并發(fā)癥卻不容忽視。本文選取第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科自2008年1月至2011年3月間頸動脈狹窄行腔內(nèi)治療患者共164例臨床資料，現(xiàn)將圍術(shù)期的觀察與護理體會匯報如下。

1 臨床資料

本組164例患者中男128例，女36例，年齡28～88歲，平均（63.1±12.0）歲，其中單側(cè)狹窄患者65例、雙側(cè)狹窄99例，均因頸動脈狹窄收入我科。入科后完善心電圖、胸片、頸動脈彩超等各項術(shù)前準(zhǔn)備。164例患者均擇期在局麻下經(jīng)股動脈穿刺行頸動脈造影＋經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）＋腔內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)穿刺處少量滲血、5例患者出現(xiàn)血壓下降、8例患者出現(xiàn)過度灌注綜合征，經(jīng)積極有效對癥治療后癥狀緩解。所有患者均順利出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 腔內(nèi)介入治療作為一項治療頸動脈狹窄的新技術(shù)，大多患者對此不太了解，擔(dān)心術(shù)后疼痛、康復(fù)等問題，加之手術(shù)費、材料費較昂貴，常會出現(xiàn)緊張、焦慮等心理問題。護理人員應(yīng)針對這些心理變化做好溝通、宣教相關(guān)疾病知識，使患者及家屬了解手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過程，介紹成功病例，增強患者的信心，消除不良情緒，保證其充足的睡眠，使其積極主動地配合手術(shù)治療與護理。

2.1.2 病情觀察 頸動脈狹窄的患者多表現(xiàn)有頭暈、眼花、頭痛等不適癥狀，有的患者甚至在院外就出現(xiàn)暈厥。護理人員應(yīng)在入院后加強對患者跌倒危險因素的評估，外出檢查專人陪護，癥狀嚴(yán)重時要求專人24h陪護，以防止意外事件的發(fā)生。并加強對患者頭痛、頭暈癥狀的觀察，必要時及時通知醫(yī)生。

2.1.3 靜脈給藥護理 我科術(shù)前常用丹參酮注射液、前列地爾注射液等活血化瘀、擴張血管藥物靜脈滴注。使用過程中要注意，嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍應(yīng)用，尤其不能與抗生素類藥物混合應(yīng)用。在滴注過程中，要做好心率、血壓等相關(guān)癥狀的觀察，及時調(diào)節(jié)液體滴速，避免劑量過大而引起心動過速、暈厥等癥。同時，加強用藥監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善三大常規(guī)、血型、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等檢查。做臍以下大腿1／3以上處備皮及抗生素過敏試驗。因術(shù)后患者必須絕對臥床休息，故術(shù)前須訓(xùn)練其床上大小便。此外，還要了解患者術(shù)前的基礎(chǔ)血壓和足背動脈搏動情況并做記錄，以便術(shù)中、術(shù)后比較。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 休息與活動 術(shù)后患者穿刺點加壓包扎，囑其絕對臥床24h（股動脈穿刺點安置血管封堵器患者6h后如傷口無滲血滲液可給予半臥位或在床上活動），前12h術(shù)側(cè)肢體伸直制動，向患者及其家屬宣教制動的原因和重要性。術(shù)后24h且病情穩(wěn)定者可下床適當(dāng)活動，若血壓不穩(wěn)定應(yīng)當(dāng)繼續(xù)臥床，直至恢復(fù)到正常水平才方可下床活動。護理人員應(yīng)密切觀察穿刺傷口有無滲血及皮下血腫，監(jiān)測穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動以及末梢循環(huán)情況。本組患者中有2例出現(xiàn)穿刺處少量滲血，加壓止血后血腫自行吸收。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理

2.2.2.1 心動過緩及血壓下降 頸總動脈的末端及頸內(nèi)動脈起始部有頸動脈竇壓力感受器，能感受血壓的變化。因其特殊的解剖關(guān)系，當(dāng)術(shù)中球囊擴張或支架置入時導(dǎo)絲、導(dǎo)管或支架刺激了頸動脈竇壓力感受器，引起迷走神經(jīng)張力升高，可反射性引起血壓下降、心率減慢。護理人員應(yīng)在術(shù)后立即給予患者心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、血壓變化，增加巡視頻率。測量血壓1次／30min，待生命體征平穩(wěn)后改為1次／2h，并與術(shù)前基礎(chǔ)血壓作對比，以及時發(fā)現(xiàn)低血壓。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓時，應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理，以確保血壓處于正常范圍內(nèi)。本組有5例患者出現(xiàn)術(shù)后血壓下降，通過加快輸液補充血容量、同時使用升壓藥后，血壓恢復(fù)正常。

2.2.2.2 血管痙攣 術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管中長時間推送，刺激血管而引起血管痙攣，臨床上常出現(xiàn)缺血性的癥狀，如頭痛、血壓增高、煩躁多語、四肢麻木無力甚至偏癱，痙攣越強烈癥狀越明顯。此外，患者的情緒也是影響血管痙攣的因素之一，如患者的情緒過度焦慮也會誘發(fā)血管痙攣［2］。護理人員要嚴(yán)密觀察患者的意識、頭痛強度、肢體活動情況，如有異常應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者高流量吸氧和靜脈避光微量泵入尼莫地平。用藥過程中，要嚴(yán)密觀察患者有無面色潮紅、心慌、血壓過低等情況，根據(jù)血壓的波動情況調(diào)節(jié)泵入的速度。老年患者加用床欄，必要時約束帶約束。本組未見血管痙攣發(fā)生。

2.2.2.3 過度灌注綜合征 過度灌注綜合征是支架植入術(shù)后并發(fā)癥之一，由于頸動脈狹窄患者大腦長期處于低灌注狀態(tài)，治療后血流量急劇增加，使得大腦內(nèi)血液過度灌注［3］。而血壓過高易引起過度灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HS），表現(xiàn)為頭痛、局部性和（或）全身性癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患側(cè)腦出血［4］。根據(jù)患者不同病情實施個體化的降壓，充分有效的控制高血壓是防治HS的關(guān)鍵。本組有8例患者出現(xiàn)HS，護理人員密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，并遵醫(yī)囑靜脈輸入20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注脫水，并使用降壓藥物硝普鈉控制血壓。8例患者血壓均得到控制，癥狀減輕，無一例患者出現(xiàn)患側(cè)腦出血。

2.2.2.4 下肢血栓形成 術(shù)后患肢制動、血流緩慢、穿刺點加壓包扎等，可導(dǎo)致血栓形成。術(shù)后應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)肢體末端動脈搏動及循環(huán)情況。如術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端疼痛、足背動脈搏動消失、皮溫降低、膚色蒼白，可能為急性動脈栓塞，應(yīng)及時報告醫(yī)生，可行急診動脈溶栓治療［5］。本組未見血栓形成。

2.2.2.5 支架內(nèi)再狹窄 支架植入的患者遠(yuǎn)期可能會再次發(fā)生狹窄［5］，護理人員應(yīng)在術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗凝治療。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血時間及凝血酶原時間。做好相應(yīng)的知識宣教，指導(dǎo)患者出院后的用藥。通過患者復(fù)查、電話隨訪等方式調(diào)查，至今未發(fā)現(xiàn)本組患者有支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。

2.2.2.6 腎功能下降 某些造影劑的高滲性、化學(xué)毒性，以及抗凝劑的作用等可造成術(shù)后患者出現(xiàn)血尿，尤其對于合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者［6］。術(shù)后應(yīng)囑患者多飲水，一般術(shù)后6～8h內(nèi)飲水1000～2000ml，此外還可通過靜脈補液的方式供給，以利于造影劑的排出。但應(yīng)注意的是，心功能不全患者不能大量補液，以免引發(fā)心衰［7］。另外術(shù)中和術(shù)后使用藥物降低血壓也可引起腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能不全甚至腎衰竭［8］。同時，禁止用有腎毒性的抗生素，并定時觀察尿液的顏色、尿量，定期化驗?zāi)虺Ｒ?guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。本組由于術(shù)前均進行了健康宣教，術(shù)后加強護理，均未發(fā)生腎功能異常。

2.3 出院指導(dǎo) 針對患者的不同病情，做好相應(yīng)的健康教育。向患者解釋服用抗凝劑的必要性，指導(dǎo)患者根據(jù)劑量、用法按時服藥，不得擅自減量或停藥［9］；可約患者定期去醫(yī)院復(fù)查凝血常規(guī)，教會患者自我觀察皮膚、黏膜有無出血點或瘀斑，有無黑便、有無牙齦及皮下出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常要及時就醫(yī)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄、栓子脫落所致［10］，腔內(nèi)微創(chuàng)治療頸動脈狹窄是近幾年來應(yīng)用比較成熟廣泛的新技術(shù)，圍術(shù)期的護理和并發(fā)癥的預(yù)防及治療都至關(guān)重要。護理人員只有做好各個環(huán)節(jié)的護理，才能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的成功率，提高患者的生活質(zhì)量。

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