腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)13例報(bào)告

胡炳仁 唐 兵 蔣飛照 朱恒梁 韓 宇 尤和誼 鄭曉風(fēng)

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腔鏡外科，溫州 325000)

造口旁疝是腸造瘺術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，回腸造口旁疝的發(fā)生率約為28%，而結(jié)腸造口旁疝發(fā)生率更會(huì)高達(dá)48%［1］。術(shù)后發(fā)生造口旁疝在一定程度上影響了病人的生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致內(nèi)容物嵌頓、腸梗阻等急性并發(fā)癥。造口旁疝修補(bǔ)方法主要包括筋膜修補(bǔ)、造瘺口重建(移位)和置入人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)。腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)采用腹腔內(nèi)補(bǔ)片貼置技術(shù)，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹造口旁疝修補(bǔ)術(shù)相比具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，正逐步得到應(yīng)用［2，3］。我們?cè)?007年11月～2011年10月完成13例腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將其臨床療效及手術(shù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男5例，女8例。年齡48～72歲，平均58歲。體重指數(shù)26～33，平均29。病程2～12年，平均6年。均有造瘺口旁可復(fù)性包塊，立位出現(xiàn)，其中12例平臥時(shí)可自行回納或需用手輔助回納，1例不能回納。11例有反復(fù)腹痛、腹脹癥狀，2例因疝囊較大影響造口袋的密封需要手術(shù)治療。術(shù)前均行腹部CT檢查，疝囊最大直徑10～20 cm，平均16 cm，疝環(huán)最大直徑4～8 cm，平均5 cm，疝內(nèi)容物均為腸管及網(wǎng)膜組織(圖1)。2例回腸代膀胱造瘺，11例左下腹永久性乙狀結(jié)腸造瘺(其中1例合并1處切口疝)。1例乙狀結(jié)腸造口旁疝合并腹壁切口疝行腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后1年復(fù)發(fā)。具體臨床資料見(jiàn)表1。合并2型糖尿病1例，高血壓2例，慢性阻塞性肺疾病1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有反復(fù)腹痛、疝的嵌頓、影響排便、疝囊較大影響造口袋的密封，或因疝囊較大影響外觀，心肺功能可耐受手術(shù)和全麻。手術(shù)修補(bǔ)時(shí)間選在腫瘤術(shù)后3年以上，腫瘤已趨穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 13例造口旁疝的臨床資料

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備及預(yù)防性使用抗生素。氣管插管全身麻醉，平臥位。常規(guī)消毒鋪巾后貼手術(shù)膜封閉造瘺口。術(shù)者和助手站在疝的對(duì)側(cè)。切口選在造口旁疝對(duì)側(cè)腋前線肋緣下3橫指及以下(圖2)。開(kāi)放法置入第一個(gè)12 mm trocar(A點(diǎn))，或?qū)㈢R頭置于trocar中監(jiān)視下穿刺進(jìn)腹，氣腹壓力13 mm Hg，置入30°腹腔鏡，先行腹腔內(nèi)探查，了解有無(wú)穿刺損傷和腹腔內(nèi)粘連的程度。于此穿刺孔下方再做2個(gè)5 mm切口(B、C點(diǎn))，在腔鏡監(jiān)視下分別置入5 mm trocar，調(diào)整至骨盆稍高位。另一方法是A點(diǎn)為10 mm觀察孔，B點(diǎn)為5 mm，C點(diǎn)為12 mm。分離疝內(nèi)腸管與疝環(huán)口及疝囊壁間粘連，以及造瘺口下方造瘺腸管與腹壁及疝環(huán)間粘連，游離造瘺段腸管，盡量采用銳性分離，減少超聲刀的使用。置入一軟尺于腹腔內(nèi)測(cè)量疝環(huán)的大小、造瘺腸管的直徑，選擇比疝環(huán)兩邊緣至少寬3～5 cm的強(qiáng)生公司Proceed部分吸收防粘連補(bǔ)片予適當(dāng)修剪，中間留圓孔，以造瘺段腸管剛能通過(guò)為準(zhǔn)，將補(bǔ)片卷曲后經(jīng)12 mm trocar放入腹腔，補(bǔ)片置于原疝囊下方，注意補(bǔ)片的防粘連面朝向腹腔，補(bǔ)片的開(kāi)口部分須有重疊，確保補(bǔ)片邊緣超過(guò)疝環(huán)口3～5 cm，5 mm螺旋釘槍于疝環(huán)邊緣和補(bǔ)片邊緣各釘合一圈以妥善固定補(bǔ)片與疝環(huán)周圍腹壁及筋膜(圖3)，釘合時(shí)用手掌對(duì)沖外壓腹壁使釘合牢固，要求每個(gè)螺旋釘間隔1～1.5 cm，缺損區(qū)內(nèi)不宜安放螺旋釘。造瘺腸管與補(bǔ)片漏口邊緣之間不予縫合固定。6例因術(shù)中創(chuàng)面較大放置下腹部引流管。

圖1 術(shù)前CT顯示造口旁疝，疝囊直徑約16 cm，疝內(nèi)容物為腸管及網(wǎng)膜組織，腹壁筋膜缺損范圍約4 cm圖2 穿刺套管放置位置 圖3 補(bǔ)片固定

2 結(jié)果

13例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～170 min，平均108 min。6例術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后1～3天拔除。術(shù)后腹部予腹帶包扎，術(shù)后1～2 d開(kāi)始進(jìn)食及下床活動(dòng)。住院時(shí)間3～7 d，平均4 d。術(shù)中并發(fā)癥2例:1例術(shù)中將腔鏡鏡頭置于12 mm可視trocar直視下穿刺進(jìn)腹時(shí)損傷橫結(jié)腸系膜血管，右肋緣下小切口進(jìn)腹探查，腸管無(wú)損傷，結(jié)扎出血血管;1例在分離粘連時(shí)損傷造瘺腸管，從原造瘺口進(jìn)腹，切除部分造瘺腸管后行造瘺口原位重建。這2例均重新建立氣腹后完成腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)。術(shù)后并發(fā)癥3例:2例血清腫，予局部經(jīng)皮穿刺抽吸清除;1例切口感染，予換藥后愈合。無(wú)補(bǔ)片感染、移除補(bǔ)片、腸梗阻及腸漏等并發(fā)癥。門診隨訪5～52個(gè)月，平均26個(gè)月，其中9例＞24個(gè)月。1例復(fù)發(fā)，該例造口旁疝內(nèi)容物不能回納，疝環(huán)口直徑約8 cm，術(shù)后2個(gè)月原疝囊邊緣處復(fù)發(fā)。1例術(shù)后2年死于肺部感染。

3 討論

3.1 腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)狀

最早的腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)由Porcheron等［4］在1998年報(bào)道，早期的研究表明腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后住院時(shí)間縮短，更快地恢復(fù)正?；顒?dòng)和日常生活，手術(shù)視野更為清晰，操作更為簡(jiǎn)便，手術(shù)切口遠(yuǎn)離造瘺口污染部位，感染率更低［4，5］。目前腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)主要有3種方法［6］:①Sugarbaker法，使用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片將造口腸管及其旁疝同時(shí)予以修補(bǔ);②鑰匙孔法(Keyhole技術(shù))，將補(bǔ)片剪一個(gè)側(cè)口，近補(bǔ)片中央處剪一與造口腸管相當(dāng)?shù)目紫?，補(bǔ)片圍繞造口腸管將疝環(huán)予以修補(bǔ);③結(jié)合上述兩種方法，先使用一適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片用鑰匙孔法將造口旁疝予以修補(bǔ)，再使用Sugarbaker法用一略大的補(bǔ)片將造口腸管及第一張補(bǔ)片全部覆蓋，即三明治法。不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本組采用鑰匙孔法。

3.2 并發(fā)癥的發(fā)生及處理

造口旁疝修補(bǔ)術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜而且并發(fā)癥發(fā)生率較高的手術(shù)。聚丙烯補(bǔ)片直接跟腹腔及腸管接觸可能導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)粘連形成、腸梗阻及補(bǔ)片侵蝕入腸管、腸漏等，而在造口旁疝修補(bǔ)術(shù)中這種現(xiàn)象更為明顯［7］。防粘連補(bǔ)片的出現(xiàn)很好地解決了這一問(wèn)題。我們對(duì)13例造口旁疝在腹腔內(nèi)置入Proceed部分吸收防粘連補(bǔ)片，5例發(fā)生并發(fā)癥。

本組術(shù)中出現(xiàn)1例橫結(jié)腸系膜血管損傷，值得注意的是，該例為肥胖患者，腹壁較厚，12 mm可視trocar在穿刺進(jìn)腹時(shí)角度偏向外側(cè)，致使進(jìn)入腹膜后間隙損傷結(jié)腸血管，幸運(yùn)的是并不是結(jié)腸主干供應(yīng)血管，予快速進(jìn)腹探查，結(jié)扎出血血管。因此，對(duì)于過(guò)度肥胖患者，在建立氣腹的操作中一定要注意，大血管的損傷往往會(huì)導(dǎo)致致命的后果。術(shù)中出現(xiàn)1例造瘺腸管損傷，在使用超聲刀分離造瘺腸管周圍與腹壁粘連的腸管時(shí)，因粘連較為致密，難以辨認(rèn)腸管與腹壁間的間隙，超聲刀過(guò)于靠近腸管導(dǎo)致?lián)p傷。故而我們建議在分離粘連時(shí)寧可靠近腹壁，盡量選用銳性分離，分離后再予充分止血。該例予切除部分造瘺腸管后原位重建造瘺口，重新建立氣腹后完成腹腔鏡疝修補(bǔ)。術(shù)后2例皮下血清腫，局部經(jīng)皮穿刺抽吸清除。術(shù)野的滲出是不可避免的，但在術(shù)中，應(yīng)注意對(duì)分離后的創(chuàng)面予充分止血。另外，我們對(duì)每例均在術(shù)后進(jìn)行局部腹壁B超檢查，發(fā)現(xiàn)血清腫，給予及時(shí)處理，可以減少術(shù)后感染。補(bǔ)片感染是造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往需要再次手術(shù)或移除補(bǔ)片，并且可能導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)［7］。本組13例均成功完成腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)，無(wú)補(bǔ)片感染發(fā)生，1例術(shù)后穿刺部位感染，通過(guò)開(kāi)放引流及應(yīng)用抗生素后痊愈。Surgarbaker法將造瘺腸管置于補(bǔ)片一側(cè)，理論上可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腸管成角而在補(bǔ)片活瓣裝置部位出現(xiàn)造瘺口梗阻，Craft等［8］報(bào)道了這一情況，而鑰匙孔技術(shù)理論上不會(huì)存在補(bǔ)片所致腸管成角或壓迫腸管而出現(xiàn)造瘺口梗阻的可能性。不過(guò)在鑰匙孔手術(shù)操作中也要注意，固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)根據(jù)造口的大小調(diào)節(jié)補(bǔ)片開(kāi)口，確保補(bǔ)片和造口緊密貼合，但不要壓迫、影響腸道功能。本組13例無(wú)腸梗阻、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生，表明將Proceed補(bǔ)片置入腹腔內(nèi)完成造口旁疝修補(bǔ)術(shù)同樣是安全和可行的。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)

術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的研究熱點(diǎn)，報(bào)道顯示，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝以及造口旁疝較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，具有更低的復(fù)發(fā)率［9，10］。我們采用Proceed補(bǔ)片對(duì)13例造口旁疝行腹腔鏡鑰匙孔法修補(bǔ)，平均隨訪時(shí)間超過(guò)2年，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8%。術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)疝環(huán)直徑和腸管直徑的測(cè)量、補(bǔ)片中央圓孔的修剪、補(bǔ)片置入腹腔后的定位調(diào)整等幾個(gè)細(xì)節(jié)對(duì)手術(shù)的成功十分重要。我們通過(guò)腹腔內(nèi)量尺測(cè)量疝環(huán)大小，指導(dǎo)選擇合適大小的補(bǔ)片，補(bǔ)片過(guò)小會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)片過(guò)大會(huì)增加術(shù)中操作的難度。補(bǔ)片中央圓孔過(guò)小會(huì)造成術(shù)后造瘺口梗阻，過(guò)大也同樣會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)片置入腹腔之前要在防粘連面做方向標(biāo)記，補(bǔ)片長(zhǎng)軸與疝環(huán)和造口腸管的長(zhǎng)軸相一致，以免補(bǔ)片歪斜造成修補(bǔ)不到位。本組復(fù)發(fā)病例為早期手術(shù)病例，術(shù)前疝囊較大，疝內(nèi)容物不能回納，疝環(huán)口直徑也較大，術(shù)中沒(méi)有準(zhǔn)確地估計(jì)造瘺周圍疝環(huán)的大小和位置，修剪和放置固定補(bǔ)片時(shí)操作不當(dāng)，剪圓孔時(shí)估計(jì)不足，沒(méi)有注意一側(cè)的疝囊較大，放置時(shí)該側(cè)補(bǔ)片超出疝環(huán)邊緣不足3 cm，致使術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)的改進(jìn)需要經(jīng)驗(yàn)的積累，因此，對(duì)于初學(xué)者，上述細(xì)節(jié)是十分重要的。需要指出的是，雖然本組復(fù)發(fā)率并不高，但需要更大的樣本量以及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)觀察。

我們認(rèn)為，如果注意操作要點(diǎn)和細(xì)節(jié)，采用Proceed補(bǔ)片來(lái)完成腹腔鏡造口旁疝鑰匙孔修補(bǔ)術(shù)是安全可行的，臨床療效較為滿意，在降低造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面具有一定的意義。

1 Hansson BM，de Hingh IH，Bleichrodt RP.Laparoscopic parastomal hernia repair:pitfalls and complications.Hernia Repair Sequelae，2010，3:451 －455.

2 姚其遠(yuǎn)，陳 浩，丁 銳，等.腹腔鏡下造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(12):952 －954.

3 Craft RO，Huguet KL，McLemore EC，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair.Hernia，2008，12:137 －140.

4 Porcheron J，Payan B，Balique JG.Mesh repair of paracolostomal hernia by laparoscopy.Surg Endosc，1998，12:1281.

5 Votik A.Simple technique for laparoscopic paracolostomy hernia repair.Dis Colon Rectum，2000，43:1451 －1453.

6 Berger D.Laparoscopic repair of parastomal hernia.Chirurg，2010，81:988－992.

7 Mancini GJ，McClusky DA，Khaitan L，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique.Surg Endosc，2007，21:1487－1491.

8 Craft RO，Huguet KL，McLemore EC，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair.Hernia，2008，12:137 －140.

9 Pierce RA，Spitler JA，F(xiàn)risella MM，et al.Pooled data analysis of laparoscopic vs.open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual.Surg Endosc，2007，21:378 －386.

10 Hansson BM，de Hingh IH，Bleichrodt RP.Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe:early results of a prospective clinical study including 55 consecutive patients.Surg Endosc，2007，21:989－993.