張 偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·300073）

中風(fēng)后失眠癥是中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，失眠引起的精神壓力及情緒波動(dòng)直接影響到患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，還會(huì)加重中風(fēng)危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等疾病的癥狀，甚至誘發(fā)中風(fēng)的再發(fā)生。目前臨床治療中，大部分失眠患者服用安眠藥或抗抑郁藥等進(jìn)行治療，多數(shù)只能緩解臨時(shí)癥狀，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如嗜睡、頭疼、藥物依賴等，致使惡性循環(huán)。也有研究顯示[1]運(yùn)用溫水浴法、音樂(lè)療法、光照療法、腦電生物反饋療法等非藥物治療方法來(lái)改善中風(fēng)后失眠患者的睡眠質(zhì)量，但效果均不理想。因此，探討一種安全、行之有效的臨床治療方法勢(shì)在必行。艾灸結(jié)合放松療法具有安全經(jīng)濟(jì)、藥物性刺激性小，無(wú)毒副作用，易予患者接受，且療效顯著，不失為治療中風(fēng)后失眠的優(yōu)選治療方法。

1 研究對(duì)象

2012年01月—2012年05月期間在我院針灸科住院的中風(fēng)后失眠患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1996年全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血病例；（2）參照2001年《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：主訴有難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或自天困倦等癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；至少每周發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月；（3）PSQI總評(píng)分＞7分；（4）意識(shí)清楚，未使用安眠藥物，或停藥2周以上；（5）能堅(jiān)持治療2周并對(duì)整個(gè)過(guò)程知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病、智力障礙、癡呆病史、有嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者（惡性腫瘤、明顯的心、腦、腎等疾病威脅到生命者）；（2）近1周內(nèi)出現(xiàn)感染或發(fā)熱；（3）安眠藥依賴者；（4）重癥抑郁癥者；（5）依從性差，不配合者。實(shí)驗(yàn)組，男17例，女13例，平均年齡（58.34±6.31）歲，平均病程（5.34±0.55）天；對(duì)照組，男16例，女14例，平均年齡（58.35±6.46）歲，平均病程（5.41±0.61）天。兩組間一般資料（性別、年齡、病程比較）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1.1 對(duì)照組 放松療法：室內(nèi)舒適、安靜、光線柔和，開(kāi)始前通過(guò)良性語(yǔ)言誘導(dǎo)鼓勵(lì)患者說(shuō)出失眠的感受及思想顧慮，針對(duì)性的安慰患者，消除其恐懼心理?；颊呷∈孢m臥位，雙目輕閉。指導(dǎo)患者做“漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練”，指導(dǎo)者聲音略低沉、柔和，語(yǔ)速放慢，循著軀體各部位的肌肉從上至下逐步放松訓(xùn)練，患者用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性，整個(gè)過(guò)程與呼吸密切配合。根據(jù)患者喜好，可配合舒緩柔和、的音樂(lè)，患者掌握“漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練”要領(lǐng)后，可配合錄音帶自我放松訓(xùn)練。每晚臨睡前1次，每次15min，共2周。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)組 在放松療法前10分鐘實(shí)施艾灸療法。取穴：涌泉穴：足底凹陷處，約足第2、3趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3與后2/3交點(diǎn)處；太溪穴：足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處。每穴各灸10min，每日1次，共2周。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1 患者采用入院先后順序隨機(jī)分組，并分病區(qū)實(shí)施，防止沾染現(xiàn)象。

2.2.2 由于本研究是患者對(duì)自身失眠程度進(jìn)行自評(píng)，結(jié)果易受教育程度、職業(yè)的不同而導(dǎo)致認(rèn)知發(fā)生變化，所以本文采取控制患者教育程度和職業(yè)作為變量進(jìn)行偏相關(guān)分析。

2.2.3 患者病情穩(wěn)定后，研究者指導(dǎo)患者填寫(xiě)一般資料及《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》、《腦卒中專用生活質(zhì)量量表》，不能填寫(xiě)者由研究者通過(guò)詢問(wèn)代為填寫(xiě)，數(shù)據(jù)結(jié)果由2人一起核對(duì)錄入。

2.3 測(cè)量工具

2.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[4]：是目前臨床評(píng)定失眠癥的常用量表，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性。該量表從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)方面評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量，總分范圍為0-21，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。該量表具有較高的可信度和效度。

2.3.2 腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[5]包括12個(gè)領(lǐng)域：精力、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作共49項(xiàng)，包括疾病的殘疾和殘障的成分及患者所承受的健康狀態(tài)和幸福感。SSQOL能夠明顯在社會(huì)角色領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)量評(píng)價(jià)，其可以在特定范圍內(nèi)作為中風(fēng)臨床試驗(yàn)療效判定指標(biāo)[6]。目前國(guó)內(nèi)不少機(jī)構(gòu)均對(duì)其信度、效度做了研究并取得了較為滿意的結(jié)果，逐步得到完善并已在國(guó)際上有了廣泛的應(yīng)用。

2.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)參照1993年國(guó)家衛(wèi)生部指定的《中藥新藥治療失眠的臨床指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)[7]。臨床痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間達(dá)6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)間增加3h以上，睡眠深度增加；有效：患者癥狀有所減輕，夜間睡眠時(shí)間較前增加不足3h；無(wú)效：治療后患者失眠癥狀無(wú)明顯改善或反加重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、相關(guān)分析、卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)前后PSQI、SS-QOL評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組患者分別進(jìn)行睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)2周治療后兩組患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量均有所改善，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在改善中風(fēng)后睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量方面，艾灸結(jié)合放松療法療效更為顯著，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分的比較

表2 兩組干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分的比較

3.3 PSQI與SS-QOL的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，實(shí)施2周干預(yù)后PSQI和SRSS評(píng)分均有顯著相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)均高于0.500，P＜0.05）。當(dāng)同時(shí)控制教育程度和職業(yè)2個(gè)變量時(shí)，相比無(wú)控制變量時(shí)相關(guān)系數(shù)均有所增大（相關(guān)系數(shù)均＞0.600，P＜0.01），說(shuō)明兩者相關(guān)性并沒(méi)有因患者的受教育程度和職業(yè)的不同而影響，反而相關(guān)性增強(qiáng)。同時(shí)顯示PSQI和SRSS相關(guān)性較強(qiáng)且穩(wěn)定性較好。

3.4 兩組干預(yù)前后的療效比較

實(shí)驗(yàn)組總有效率為80.00%，對(duì)照組總有效率為53.33%，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示艾灸結(jié)合放松療法對(duì)于改善中風(fēng)后失眠患者的睡眠障礙有明顯優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組間的療效比較（%）

4 討論

4.1 艾灸在中風(fēng)后失眠患者中的應(yīng)用

艾灸治療失眠一般對(duì)中老年人的效果較佳[8]，尤其對(duì)于陽(yáng)虛體質(zhì)者療效更為顯著。艾灸寧心安神，可滋陰降火，于夜晚灸有引陽(yáng)歸陰之妙。同時(shí)，涌泉穴是足少陰腎經(jīng)所出之井穴，有滋腎水而制心火之功效；太溪穴則為人體足少陰腎經(jīng)上的主要穴道，為腎經(jīng)經(jīng)水的傳輸之所，善益腎中之元陰，乃臟病取原之意。將兩穴相配，可使腎水足而心火制，火入陰中而自寐；將兩穴相合，先后天同治，氣血并調(diào)，共奏交通心腎，寧心安神之功效[9]。胡丹麗[10]運(yùn)用腕踝針配合艾灸涌泉穴治療中風(fēng)后48例，總有效率達(dá)93.7%。柳清[11]采用足底反射區(qū)按摩配合艾灸涌泉穴辨證施治，有效率達(dá)90.3%。安貴霞[12]采用艾條溫和灸雙側(cè)涌泉穴及配合耳穴貼壓法治療失眠54例，總有效率98%。

4.2 放松療法在中風(fēng)后失眠患者中的應(yīng)用

煩躁為中風(fēng)后失眠的常見(jiàn)原因，發(fā)病率為66.7%，抑郁為失眠的第二大原因，發(fā)病率為36.7%，主要以入睡困難和早醒最多見(jiàn)?？梢?jiàn)，中風(fēng)后失眠與抑郁有一定的關(guān)系，失眠可能是抑郁的表現(xiàn)之一?；颊邠?dān)心醫(yī)療費(fèi)用、肢體及語(yǔ)言障礙、生活自理能力下降，家庭及社會(huì)的支持不足等焦慮情緒[13]，影響到患者睡眠質(zhì)量。所以，在此治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者情志的調(diào)理，“肌肉放松療法”是通過(guò)訓(xùn)練患者有意識(shí)控制自身的生理心理活動(dòng)，減低喚醒水平，改善機(jī)體功能紊亂的一種心理治療方法[14]，不僅能降低患者的焦慮﹑抑郁情緒，而且有助于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)速度[15］。研究表明[16]，放松訓(xùn)練可引起兒茶酚胺分泌減少，使耗氧量、心率、呼吸節(jié)律、動(dòng)脈血流速度及骨骼肌血流量降低，能減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，而且轉(zhuǎn)移了患者對(duì)睡眠問(wèn)題的過(guò)度關(guān)注，避免情緒焦慮，提高對(duì)睡眠的自信度，消除患者疲勞[17]。

4.3 艾灸結(jié)合放松療法的優(yōu)勢(shì)、不足及展望

艾灸配合放松療法從整體辨證論治，把經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、臟腑學(xué)說(shuō)、情志學(xué)說(shuō)有機(jī)地結(jié)合在一起，相得益彰，縮短治療時(shí)間，達(dá)到治療失眠的良好療效。選擇該療法的優(yōu)點(diǎn)：①療效持久、顯著，治愈率達(dá)80%。②不良反應(yīng)及副作用小。③避免針灸所致的疼痛。④掌握簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。另外，治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生教育，如：入睡前4-6h不服用含咖啡因的食物或藥物、戒煙、戒酒、避免晚餐過(guò)飽；減少白日睡眠時(shí)間；睡前不做劇烈運(yùn)動(dòng)等。以后研究中應(yīng)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和多導(dǎo)睡眠圖等療效觀察指標(biāo)，以提高該療效的客觀性。

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