王美芬 陳 星 吳朝陽 趙玲萍 鄭靈芝 任紅平 鄭曙民 糜若然

(1.浙江省臺州醫(yī)院,浙江 臨海 317000；2.臺州中心醫(yī)院,浙江 椒江 318000；3.山西省腫瘤醫(yī)院,山西 太原030001；4.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

宮頸癌是全球女性發(fā)病率第二位高的惡性腫瘤,統(tǒng)計資料表明,全世界每年約有50萬的新發(fā)病例,其中1/3在發(fā)展中國家,25萬人死于該疾病[1]。宮頸癌的防治主要依靠早診早治,在發(fā)達(dá)國家由于有完整的篩查制度,宮頸腫瘤的發(fā)病率及死亡率已大幅度下降,而在一些發(fā)展中國家,其發(fā)病率及死亡率居高不下,部分地區(qū)呈現(xiàn)宮頸癌年輕化趨勢。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,我國每年新發(fā)病例約13.5萬,因此宮頸癌防治一直是女性生殖健康保健的重點,宮頸癌篩查項目的引進(jìn),包括PAP涂片,使宮頸癌的發(fā)病率及死亡率顯著下降。

自從Zur Hausen于1985年提出人乳頭瘤病毒(Human papillomavims)是宮頸癌發(fā)病的主要致病因子以來,宮頸癌篩查手段得到進(jìn)一步的提高,高危型HPV檢測(捕獲雜交二代Hybrid CaptureⅡ,HC-Ⅱ),使得在宮頸癌篩查時,更多地篩查出宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變,即宮頸癌前病變,及時治療,阻斷疾病進(jìn)展,從而降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。

本觀察對門診機(jī)會性篩查的女性進(jìn)行常規(guī)的宮頸TCT、HC-Ⅱ檢查,重點分析HC-Ⅱ與宮頸病理的關(guān)系,探討HC-Ⅱ作為宮頸癌初篩的可能性及必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～7月對浙江省臺州醫(yī)院婦產(chǎn)科門診患者進(jìn)行TCT和HC-Ⅱ檢查。就診原因主要為陰道分泌物異常、接觸性出血和外陰瘙癢及體檢等。就診患者共1980例,年齡20～75歲,平均38歲,有性生活史、檢查時無妊娠、均無宮頸手術(shù)及物理治療史、無盆腔放射治療史。

1.2 方法

1.2.1 TCT細(xì)胞學(xué)檢查 采用TCT專用毛刷取材,將宮頸管內(nèi)和鱗柱上皮交界處采集的細(xì)胞涮洗在TCT專用取樣瓶中,經(jīng)TCT專用制片機(jī)制成薄層涂片,經(jīng)巴氏染色后鏡檢。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷按照國際癌癥協(xié)會推薦的TBS(2001)分類標(biāo)準(zhǔn)分為正?；蜓装Y、意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell,ASCUS)、不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell,ASCUS-H),低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high squamous intraepithelial lesion,HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌(CA)。本研究將ASCUC定為細(xì)胞學(xué)檢查陽性。

1.2.2 高危型HPV-DNA檢測 HC-Ⅱ法HRHPV DNA檢測∶(1)標(biāo)本采集,同上；(2)采用美國Qiagen Gaithersburg,Inc.公司開發(fā)的HC-Ⅱ檢測試劑盒,公司專用采樣刷在宮頸外口處逆時針旋轉(zhuǎn)3周,停留10秒,得到分泌物樣本置于標(biāo)本保存管中,保存液容量為1 mL。僅行HR-HPV檢測,包含16 、18 、31 、33 、35 、39 、45 、51 、52 、56 、58 、59 和 68 型 ,共13種最常見的HR-HPV DNA；(3)結(jié)果判定。診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)定為受檢標(biāo)本相對發(fā)光單位(RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對照(PC)≥1.0,即標(biāo)本中檢出的HPV DNA≥1.0nL,相當(dāng)于每毫升標(biāo)本中4700個HPV DNA拷貝。

1.2.3 TCT細(xì)胞學(xué)與HPV-DNA檢測任一陽性病例者以及以上兩項陰性而臨床高度懷疑宮頸病變者進(jìn)一步行陰道鏡檢查和活檢。在陰道鏡下對醋酸上皮和碘試驗不著色區(qū)進(jìn)行多點活檢,正常轉(zhuǎn)化區(qū)則取四象限活檢(2、4、8、10點),頸管搔刮術(shù)。宮頸組織病理學(xué)診斷分為∶正?；蜓装Y、CIN、浸潤癌。CIN按輕、中、重分為 3級∶CINⅠ、CINⅡ和 CIN Ⅲ(原位癌)。本研究將≥CINⅠ定為病理學(xué)檢查陽性。對活檢結(jié)果≥CINⅠ的患者進(jìn)行高頻電刀行子宮頸環(huán)切除(LEEP)或冷刀錐切術(shù)(CKC),甚至子宮切除,以獲取進(jìn)一步診斷和治療,以各項診斷級別最高者作為組織病理學(xué)最后診斷。宮頸高度病變診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥CINⅡ。重點觀察HPV-DNA陽性患者與病理結(jié)果的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗,多組均數(shù)間比較采用方差分析(ANOVA),計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

TCT檢測結(jié)果中1980例婦女中正常及良性反應(yīng)性改變1728例(占87.27%)；ASCUS和ASCUS-H 139例(占7.02%)；LSIL 30例(占 2.42%),其中CINⅠ6例,CINⅡ7例,CINⅢ11例,病變占80%(24/30)；HSIL 83例(占4.19%),其中CIN Ⅰ1例,CINⅡ15例,CINⅢ16例,癌6例,病變占46.99%(38/80),380例行陰道鏡檢查及宮頸多點活檢(宮頸4象限)頸管搔刮術(shù),150例行宮頸冷刀或LEEP手術(shù)(術(shù)后與術(shù)前活檢一致)。

2.1 細(xì)胞學(xué)檢測及病理檢查結(jié)果 詳見表1。

表1 1980例細(xì)胞學(xué)檢測及病理活檢結(jié)果

2.2 HPV-DNA檢測及病理檢查結(jié)果 從表2看,CINⅠ～CINⅢ病毒感染呈上升趨勢。詳見表2。

表2 HPV-DNA檢測及病理檢查結(jié)果

2.3 TCT、HPV檢測與病理結(jié)果對照 HPV陽性334例,感染率16.87%,宮頸病變99例,占29.64%(99/334)。雖然HPV大都為一過性感染,但病變的比例較高,作者的研究約為29.64%,應(yīng)引起重視。統(tǒng)計學(xué)顯示,宮頸病變者HPV感染升高,與未發(fā)生病變者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；隨著宮頸病變的發(fā)展,HPV感染也升高(P＜0.05),詳見表3。高危型HPV檢測CIN的靈敏度88.89%,特異性86.92%,陽性預(yù)測值26.35%,陰性預(yù)測值99.33%。詳見表4。TCT檢測CIN的靈敏度75.76%,特異性90.59%,陽性預(yù)測值29.76%,陰性預(yù)測值98.61%。兩者比較,初步認(rèn)為HPV檢測的靈敏度要好于TCT檢測宮頸病變。

表3 HPV檢測與病理學(xué)結(jié)果對比

表4 TCT檢測與病理學(xué)結(jié)果對比

2.4 病毒感染及CIN的年齡分布 334例HPV感染年齡的分布,＜30歲65例(19.46%),30～45歲162例(48.50%),＞45歲 107例(32.04%),HPV感染以＞30歲女性為主(80.4%)。CIN發(fā)病以30歲以上為主(90.91%),＞30歲的CIN為9例,30～45歲為58例,＞45歲為32例。本觀察也表明,雖然HPV病毒大都為一過性感染,部分患者依靠自身的免疫力一段時間可清除病毒,然而30歲以上的女性病毒感染后,易引起宮頸的病變,因此更應(yīng)重視30歲以上女性的病毒感染。

表5 CIN年齡的分布

3 討 論

早期診斷CIN是防治宮頸癌的主要措施。近年來TCT是主要的篩查手段,由于細(xì)胞學(xué)存在一定的局限性,故2003年美國FDA批準(zhǔn)人乳頭瘤病毒(HPV)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)用于30歲及以上女性宮頸癌篩查。人乳頭瘤病毒是一種體積小、無包膜的雙鏈DNA病毒,已證實是宮頸癌發(fā)病的原因。研究表明90%以上的宮頸癌都?xì)w因于HPV的感染[2],盡管有證據(jù)表明HPV感染大都是一過性,但是有部分初次感染HPV后,具有發(fā)展成浸潤癌的風(fēng)險。HPV檢測方便易行、客觀、檢測可重復(fù)、可避免檢查者的主觀性。目前HPV感染有明顯上升趨勢,據(jù)報道國內(nèi)?？崎T診HPV感染率約在10%左右,國外約為20%,隨訪3年發(fā)現(xiàn),其中20%持續(xù)存在,多種HPV感染也存在,相對較少,約占病例的7%左右[3]。本組結(jié)果顯示,在婦科門診進(jìn)行機(jī)會性篩查的1980例中,HC-Ⅱ陽性334例,占16.87%,CIN以上的病變99例,占5%,CINⅠ16例,CINⅡ35例,CINⅢ 42例,宮頸浸潤癌6例,均為鱗癌,宮頸病毒感染155例。

本組結(jié)果顯示∶＜30歲 HPV感染 65例(19.46%),30～45歲 162例(48.50%),＞45歲 107例(32.04%),HPV感染以30歲以上女性為主。＜30歲的CIN為9例,30～45歲為58例,＞45歲為32例。CIN發(fā)病以30歲以上為主,高危型HPV感染是發(fā)生CIN及宮頸癌的生物學(xué)病因,統(tǒng)計顯示∶HPV是所有(95%～100%)鱗狀細(xì)胞癌和絕大多數(shù)(80%～92%)腺癌的致病因素,現(xiàn)有的依據(jù)認(rèn)為HPV檢測的應(yīng)用價值獨立于細(xì)胞學(xué),應(yīng)重視HPV陽性育齡期的女性,研究表明HPV引起的宮頸病變要先于細(xì)胞學(xué)涂片之前。

2001年9月歐洲婦產(chǎn)科傳染病協(xié)會將HPV檢測列為宮頸癌的普查項目[4],與宮頸涂片結(jié)合或作為宮頸涂片的替代項目進(jìn)行宮頸癌篩查,并用于對宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為輕度異常女性的進(jìn)一步及宮頸病灶治療后是否治愈的檢查。認(rèn)為HPV檢測對預(yù)防宮頸癌起著重要作用。

研究表明,HPV病毒以游離及整合狀態(tài)存在于宿主,只有與宿主染色體整合后,進(jìn)一步引起細(xì)胞的病變[5],本研究表明隨著CIN級別的升高,病毒的感染相應(yīng)增加81.25%,85.71%,95.24%(P＜0.05),而宮頸癌的病毒感染為83.34%,可見在宮頸癌的發(fā)生過程中,病毒是關(guān)鍵因素,提示CIN級別升高,HPV感染率明顯增加,證實高危型HPV是高級別CIN和浸潤癌的主要病因,在宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展過程中起著重要作用。

現(xiàn)代的宮頸癌篩查首先強調(diào)的是通過宮頸陰道脫落細(xì)胞學(xué)早期檢出高級別的CIN,并進(jìn)行阻斷性治療為目標(biāo)。近20年來,隨著現(xiàn)代宮頸細(xì)胞學(xué)技術(shù)及伯塞斯達(dá)系統(tǒng)TBS及雜交捕獲2代技術(shù)檢測HPV等先進(jìn)技術(shù)引進(jìn)國內(nèi),對發(fā)現(xiàn)早期的宮頸癌及癌前病變有重要的臨床意義。郎景和[5]報告指出,CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ發(fā)展至癌的危險性分別為15%、30%和45%。有研究報道LSIL具有70%機(jī)率自然消退,20%持續(xù)不變,10%向更高級別發(fā)展。LSIL持續(xù)存在1～15年以上者不會自然消退。HSIL30%～50%發(fā)展為宮頸癌[6]。有報道HSIL活檢能證實為CINⅡ～CINⅢ者占70%～75%,1%～2%證實為宮頸浸潤癌,所以對LSIL、HSIL均行陰道鏡宮頸多點活檢+頸管搔刮術(shù)。CINⅠ發(fā)展至CINⅢ是一個持續(xù)的過程,確診后應(yīng)阻斷其發(fā)展,根據(jù)患者具體情況作個體化恰當(dāng)處理,有研究指出,未治療的CINⅡ～CINⅢ有5%～30%最終仍發(fā)展為浸潤癌,同時有10%～40%的CINⅡ～CINⅢ病變消退[7]。Winer和Insinga等[8_9]的研究指出,女性感染HPV16、18型,12個月后進(jìn)展為CINⅡ約5.8%,進(jìn)展為CINⅢ3.5%?；顧z證實 CINⅡ～CINⅢ中59%HPV16、18型陽性,表明HPV高危型感染的CINⅠ比其他HPV更易發(fā)展為CINⅡ,HPV陽性的CINⅠ在12個月中,據(jù)估計有13.6%發(fā)展為CINⅡ,而CINⅠ發(fā)展為CINⅡ的平均比例為7%。因此,CIN處理后仍應(yīng)細(xì)胞學(xué)及HPV隨診,從而可以達(dá)到預(yù)防和治愈宮頸癌的目的。感染高危型HPV 8～10年可發(fā)展成高級別的CIN,從高度病變進(jìn)展為宮頸癌的年限約為5～10年,但有些患者在較短時間內(nèi)完成了這種過度,CIN不一定按次序進(jìn)展到浸潤癌,較早期的CIN病變能直接進(jìn)展到浸潤癌[10]。研究顯示,99.8%的宮頸癌患者病變組織中都存在HPV的感染。對于HPV陽性而細(xì)胞學(xué)陰性的隨訪間隔,目前為3～6個月。一般認(rèn)為病毒在體內(nèi)清除時間10～18個月,因此,對于育齡期女性及CIN后續(xù)的隨訪,高危型HPV檢測是重要的指標(biāo)。

[1]Parkin D M,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics 2002.CA Cancer J Clin,2005,55∶74

[2]Cuzick J,Clavel C,Petry K U,et al.Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer Screening J.Int J Cancer,2006,119(5)∶1095

[3]郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5)∶261

[4]沈艷紅,喬友林.宮頸癌篩查方法的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)情報,2001,22(7)∶2

[5]Zur Hausen H.Papillomaviruses causing cancer∶evasion from hostcell control in early event in carcinogenesis.J National Cancer Institue,2000,92∶690

[6]宋學(xué)紅.子宮頸病變診斷技術(shù)的進(jìn)展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003,12(1)∶1

[7]Kai-Erik Uleberg,Ane Cecilie Munk,Ivar Skaland,et al.A protein profile study to discriminate CIN lesions from normal cervical epithelium.Cell Oncol,2011,34∶443

[8]Winier R L,Kiviat N B,Hughes J P,et al.Development and duration of human papillomavims lesion,after initial infection.J Infect Dis,2005,191∶731

[9]Insinga R P,Dasbach E J,Elbasha E H,et al.Progression and regression of incident cervical HPV6,11,16 and 18 infection in young women.Infect Agent Cancer,2007,2∶15

[10]Philip J,Disaia William T,Creasman.臨床婦科腫瘤學(xué).郎景和,沈鏗,向陽,譯.6版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2003∶10