結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療肝性腦病34例

李 智 樊和斌 徐禮通 周 昊 田展飛

中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院感染科 (湖北武漢，430010)

肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)是嚴(yán)重肝病引起 的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等［1］，是嚴(yán)重肝病常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因之一。2009年5月-2010年12月，我科采用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療肝性腦病，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例肝性腦病均為我科住院患者，均符合肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按隨機(jī)配對(duì)分配原則，分為治療組和對(duì)照組。治療組34例，男29例，女5例;年齡 (47.8±10.3) 歲;病程 (12.3±5.8) 年;病因分類：肝炎肝硬化27例，肝癌5例，慢性重型肝炎兩例;肝性腦病分期：Ⅰ期兩例，Ⅱ期8例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。對(duì)照組34例，男30例，女4例; 年齡 (51.1±19.1) 歲; 病程 (13.8±7.3)年;病因分類：肝炎肝硬化26例，肝癌4例，慢性重型肝炎3例，亞急性重型肝炎1例;肝性腦病分期：I期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病及肝性腦病分期等方面差異無(wú)顯著性意義，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 材料 采用美國(guó)Sunny Medical生產(chǎn)的IMS-100A plus型結(jié)腸途徑治療機(jī)，結(jié)腸透析液由葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化鈉80g，氯化鈣5g，氯化鎂1.6g按比例溶于8L凈化水中制成。中藥灌腸液由赤芍、水牛角各30g，厚樸、枳實(shí)、生大黃各10g，蒲公英、山藥、茯苓、白術(shù)各20g，煎成，靜置后取上清液濾過(guò)備用。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療方法，包括限制蛋白質(zhì)攝入、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、防治腦水腫等綜合治療，并給予支鏈氨基酸和門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸靜脈點(diǎn)滴。對(duì)照組給予食醋保留灌腸。治療組使用結(jié)腸途徑治療機(jī)治療，先用結(jié)腸透析液進(jìn)行灌洗約45分鐘。灌洗結(jié)束后，取中藥灌腸液200ml，從注液管中注入保留灌腸，保留1～2小時(shí)。連續(xù)治療7天。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者平均清醒時(shí)間、不同時(shí)段血氨水平及總體療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為顯著性檢驗(yàn)界限。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1周后進(jìn)行觀察。顯效：完全清醒(0期)或HE分期進(jìn)步2級(jí)，但未達(dá)0期;有效：HE分期進(jìn)步1級(jí)，但未達(dá)0期;無(wú)效：HE無(wú)改變或加重或患者在治療期間死亡［2］。

2.2 兩組患者總體療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組總體療效比較［n(%)］

2.3 兩組患者平均清醒時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均清醒時(shí)間比較(±s，h)

表2 兩組患者平均清醒時(shí)間比較(±s，h)

與對(duì)照組比較，▲P＜0.01

組別 例數(shù) 清醒時(shí)間治療組 34 51.2 ±11.1▲對(duì)照組34 130.8 ±29.7

2.4 兩組患者不同時(shí)段血氨水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)段血氨水平比較 (±s，μmol/L)

表3 兩組不同時(shí)段血氨水平比較 (±s，μmol/L)

與同組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)段比較，ΔP＜0.01

組別 例數(shù) 治療前48h 72h 120h 168h治療組 34 157.3 ±21.5 110.8 ±11.8 101.6 ±10.7 48.5 ±6.3＊▲32.1 ±3.3＊▲對(duì)照組 34 160.8 ±29.3 122.3 ±10.4 108.8 ±11.1 88.9 ±5.9*70.1 ±9.2*

3 討論

肝性腦病 (HE)的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前關(guān)于HE的發(fā)病機(jī)制的主要假說(shuō)有：氨中毒假說(shuō)、假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)、血漿氨基酸失衡假說(shuō)、γ-氨基丁酸 (GABA)/苯二氮卓假說(shuō)、神經(jīng)毒物的協(xié)同假說(shuō)。隨著研究的深入，各種假說(shuō)間傾向于融合，高血氨癥是各種假說(shuō)的共同通路，多種毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性學(xué)說(shuō)可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要作用［3］。各種原因所致氨生成增多及清除減少均可引起血氨升高。氨對(duì)中樞系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，其次還可影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸 (GABA)的平衡而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)［4］。目前，對(duì)于肝性腦病的治療措施主要包括去除誘因、對(duì)癥支持治療、針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療以及針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取的措施，其中減少腸道內(nèi)氨及其它有害物質(zhì)的生成和吸收是非常重要的一環(huán)。血液循環(huán)中的氨主要來(lái)自腸道和細(xì)菌酶的氨基酸脫氨反應(yīng)。消化道黏膜瘀血、水腫或食物吸收排泄障礙以及腸道細(xì)菌活躍等原因均可使腸道游離氨升高并直接入血，從而導(dǎo)致血氨增高、肝性腦?。?］。治療多采用乳果糖、食醋或中藥普通灌腸來(lái)減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收，但傳統(tǒng)的灌腸方法插入腸道內(nèi)深度有限，灌洗量較小。使用結(jié)腸途徑治療機(jī)進(jìn)行結(jié)腸透析治療，可以到達(dá)高位結(jié)腸，擴(kuò)大了結(jié)腸粘膜的可濾過(guò)面積，能充分利用結(jié)腸黏膜的生物半透膜特性及天然廣闊的透析面積，主動(dòng)排出體內(nèi)血液中的內(nèi)毒素，達(dá)到血液凈化的目的;抑制腸道內(nèi)氨的生成，減少腸道內(nèi)氨和毒素的吸收，降低血氨。同時(shí)利用腸黏膜強(qiáng)大的吸收功能，通過(guò)腸腔內(nèi)灌藥達(dá)到治療的目的，使中藥的靶向性更強(qiáng)，生物利用度更高，提高了中藥的臨床療效，提高了結(jié)腸灌洗的效果。

本中藥灌腸液方中，赤芍具有抗炎、抗氧化活性，能夠清除體內(nèi)自由基，涼血、活血、祛瘀，抗膿毒血癥的作用［6］;大黃具有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀、除濕退黃的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有瀉下、利膽、促進(jìn)膽汁分泌、拮抗內(nèi)毒素、抗菌的作用［7］;厚樸抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)［8］;枳實(shí)破氣、消積、導(dǎo)瀉，現(xiàn)代研究表明其能夠解除胃腸平滑肌痙攣，促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)［9］;蒲公英具有抗菌消炎、保肝利膽利尿的作用［10］;水牛角能明顯降低大腸桿菌內(nèi)毒素血癥［11］。上述諸藥合用，可有效的促進(jìn)肝病患者腸道功能，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出，減少腸道氨的吸收，有效降低血氨水平。同時(shí)，可以顯著減輕患者內(nèi)毒素血癥，清除體內(nèi)自由基，減輕肝損害，抑制肝細(xì)胞凋亡，改善患者肝臟功能，提高代謝能力。配合山藥、茯苓、白術(shù)，以免攻下太急，反傷正氣。本研究表明，治療組療效較對(duì)照組高，患者平均清醒時(shí)間及血氨恢復(fù)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

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