聯(lián)合治療結(jié)合綜合護(hù)理干預(yù)治療終末期腎病皮膚瘙癢患者的療效觀察

鐘 旭，崔 莉

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院血透中心 ，廣東 深圳 518102）

目前，血液透析(HD)已成為治療尿毒癥的重要方法，但據(jù)大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，其尚有如頑固性皮膚瘙癢等并發(fā)癥的存在[1]。造成該現(xiàn)象的機(jī)制可能為普通的HD不能有效清除中分子物質(zhì)，如β微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)等，從而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，對該類患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煵⒔Y(jié)合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施顯得尤為重要。本研究隨機(jī)抽取90例尿毒癥性皮膚瘙癢患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2009年8月至2011年8月收治的185例尿毒癥性皮膚瘙癢患者（所選患者均伴有皮膚瘙癢且排除皮膚科疾病或藥物過敏等因素）中隨機(jī)抽取90例，原發(fā)病為高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥25例、糖尿病腎病23例、慢性腎孟腎炎20例、慢性腎小球腎炎15例、多囊腎4例、狼瘡性腎炎3例。其中男48例，女42例，年齡25～74歲，平均（48.9±8.74）歲，均行血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)治療。自愿分為兩組，實(shí)驗(yàn)組48例行綜合護(hù)理干預(yù)，對照組42例行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者透析機(jī)采用尼普NCU-12、日機(jī)DBB-26，透析器選擇血仿膜He-1480或He-1680。透析液為碳酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，抗凝采用低分子肝素。選用由廊坊愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的射線輻照消毒ZX-150型一次性血液灌流器，串聯(lián)樹脂透析器與灌流器行HP/HD治療。先后分別使用灌流器和透析器，以免血液經(jīng)透析器脫水后濃縮，增大血液阻力，并易使灌流器凝血。采取200～300 ml/min血液流量，先以200 ml/min的血流量灌流透析2 h，待達(dá)到飽和后取下灌流器，再繼續(xù)透析2 h。

1.3 護(hù)理方法 對照組行常規(guī)護(hù)理：主要包括(1)熟練而正確的掌握操作技術(shù)：護(hù)士在建立體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)在透析器的動(dòng)脈端正確連接灌流器，并在支架上垂直固定，與患者的心臟高度平齊。為使空氣完全排出，可在預(yù)沖排氣時(shí)輕輕用手拍打灌流器。同時(shí)，可用止血鉗在靜脈管道上反復(fù)鉗夾，增大液體阻力，使鹽水在灌流器內(nèi)分布均勻，為避免其吸附效果受影響，盡量吸濕膨脹吸附劑。采用空氣回血于治療結(jié)束后，防止空氣栓塞。（2）肝素用量：視患者具體情況而定，若其有出血傾向，則應(yīng)在灌流結(jié)束時(shí)采用1：1比例以鹽酸魚精蛋白中和肝素。(3)嚴(yán)密注意體外循環(huán)壓力：護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，避免發(fā)生體外循環(huán)凝血。若出現(xiàn)透析器、灌流器顏色加深，靜脈壓力過低，動(dòng)脈壺壓力過大等現(xiàn)象均說明體外循環(huán)凝血，此時(shí)應(yīng)用0.9%生理鹽水100～200 ml沖洗或加大肝素量。(4)監(jiān)測生命體征：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸變化，每30 min測1次血壓。由于血小板可被所HP吸附，使其在血液中短時(shí)間內(nèi)減少，患者易患出血傾向，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者治療期間的出血狀況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的出凝血時(shí)間、血小板變化，必要時(shí)可行全血或血小板輸注。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等癥狀時(shí)，可靜注地塞米松5～10 mg，并給予吸氧，無需中斷灌流。實(shí)驗(yàn)組再對照組的基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)用優(yōu)美、耐心的語言向患者講解HD和HP的有關(guān)知識(shí)，消除其恐懼心理，使其積極配合治療。(2)飲食護(hù)理：患者在HP/HD聯(lián)合治療期間的營養(yǎng)十分重要，其營養(yǎng)狀況將對患者的生活質(zhì)量及長期存活的改善產(chǎn)生直接影響。因此應(yīng)增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，應(yīng)選用低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食或其他綜合支持方法，蛋白質(zhì)攝入量為1.1～1.2 g/(kg·d)，能量供給＞146 kJ/(kg·d)，其中由脂肪供能30%～40%，剩余由碳水化合物供給；鈉的攝入為0.75～2 g/(kg·d)，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鋅及多種維生素。(3)皮膚護(hù)理：由于尿毒癥患者皮膚常瘙癢難忍，經(jīng)常將皮膚抓破，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者改變抓癢的方法，不應(yīng)用手抓瘙癢處而應(yīng)用手輕輕拍打，勤剪指甲，勤洗手，可有效防止因皮膚抓破所致的交叉感染?；颊咔谙丛瑁捤?、棉質(zhì)的內(nèi)衣褲，避免使用有刺激性、堿性的香皂，在局部涂抹一些保濕潤滑劑，必要時(shí)可用冰毛巾或冷水敷可使瘙癢癥狀緩解。

1.4 療效判定方法 治療后隨訪1～2個(gè)月，比較兩組患者的瘙癢評分、血β2微球蛋白（β2-MG）及PTH等生化指標(biāo)和臨床療效[2]。療效判斷結(jié)合本院自制的標(biāo)準(zhǔn)，按皮膚瘙癢頻率、嚴(yán)重程度、范圍和睡眠干擾情況分別評分。顯效：皮膚瘙癢評分下降70%以上；有效：下降30%～70%；無效：下降30%以下，其中各組總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示評分?jǐn)?shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的組間顯著性測試，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo) 兩組內(nèi)比較，治療后所有患者的瘙癢評分、血β2-MG及PTH等生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P＜0.05)；兩組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對比（±s）

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對比（±s）

注：*治療后患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P＜0.05)，#而實(shí)驗(yàn)組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

組別 時(shí)間 瘙癢評分 血β2-MG 血漿PTH治療前治療后治療前治療后實(shí)驗(yàn)組對照組26.22±6.02 14.35±4.21*#26.17±6.11 20.14±4.19*20.98±5.15 9.08±2.23*#20.37±5.11 16.14±2.36*297.5±93.4 176.3±89.7*#295.9±92.6 237.9±84.8*

2.2 臨床療效 隨訪期間兩組間比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為93.7%，高于對照組的76.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較[例(%)]

3 討論

作為慢性腎功能不全尤其是發(fā)展到終末期的患者進(jìn)行維持性血液透析治療時(shí)的常見臨床并發(fā)癥，皮膚瘙癢癥雖然沒有致命的危險(xiǎn)，但是能對患者的日常生活產(chǎn)生十分不利的后果，從而影響其生活質(zhì)量和身心健康[3]。目前，皮膚瘙癢癥尚無特效治療藥物，就常規(guī)而言，血液凈化療法已成為搶救皮膚瘙癢癥的首選方法，并已逐步推廣開來。但Mei等[4]認(rèn)為，單純的HD或HP治療均不能對救治成功率地提高起到顯著效果。并且俞麗敏等[5]也認(rèn)為，在進(jìn)行血液凈化治療的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)先對患者的瘙癢癥狀進(jìn)行個(gè)性化評估，采取外科手術(shù)、內(nèi)科調(diào)理、綜合護(hù)理等一系列方法，為尿毒癥性皮膚瘙癢的患者設(shè)計(jì)最佳的治療和護(hù)理措施。本研究中治療后實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為93.7%，高于對照組的76.2%（P＜0.05），我們認(rèn)為，通過熟練而正確的掌握操作技術(shù)、嚴(yán)格肝素用量、實(shí)施心理護(hù)理、嚴(yán)密注意體外循環(huán)壓力、監(jiān)測生命體征等綜合護(hù)理措施，外加合理的HD和HP聯(lián)合治療方案，最終取得顯著效果[6]。

本研究中治療后所有實(shí)驗(yàn)組患者的瘙癢評分、血β2-MG及PTH等生化指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P＜0.05)，而實(shí)驗(yàn)組則優(yōu)于對照組(P＜0.05)。我們認(rèn)為，這首先說明常規(guī)護(hù)理干預(yù)在一定程度上亦能對患者的救治起到積極的作用，但另一方面亦說明綜合護(hù)理干預(yù)效果顯著；王會(huì)等[7]認(rèn)為，皮膚頑固性瘙癢與PTH水平的升高、透析相關(guān)性瘙癢、周圍神經(jīng)病變以及皮膚干燥等多種因素有關(guān)，其中尿毒素的刺激，特別是β2-MG及PTH在尿毒癥瘙癢中起到十分重要作用。作為補(bǔ)充，楊發(fā)奮等[8]認(rèn)為PTH是人體內(nèi)鈣磷代謝中重要的內(nèi)分泌激素，PTH過高并在體內(nèi)蓄積能對機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的毒副作用。而β2-MG可引發(fā)腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢等多種并發(fā)癥。此兩種物質(zhì)血漿濃度低且濃度梯度小，不易通過擴(kuò)散清除。因此常規(guī)HD透析效果差，且HP雖能有效清除如β2-MG及PTH等大中分子尿毒癥毒素，但其不能清除水電解質(zhì)、尿素等[9]。因此，采用HP和HD兩種不同的血液凈化方式可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，再配合上一系列綜合護(hù)理干預(yù)措施，從而可使生化指標(biāo)得到明顯改善。

總而言之，應(yīng)用血液透析聯(lián)合血液灌流結(jié)合綜合護(hù)理干預(yù)治療終末期腎病皮膚瘙癢，可顯著改善患者的生化指標(biāo)，提高臨床療效，應(yīng)當(dāng)在臨床治療中推廣使用。

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