心動(dòng)過緩患者心率水平與血壓水平相關(guān)性研究

武智曉，黎明江，張靜，易欣，馬樂樂，周艷麗

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢430060）

心動(dòng)過緩患者心率水平與血壓水平相關(guān)性研究

武智曉，黎明江*，張靜，易欣，馬樂樂，周艷麗

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢430060）

目的探討心動(dòng)過緩患者心率水平與血壓水平的相關(guān)性。方法2009-2011年確診的心動(dòng)過緩患者共90例，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，根據(jù)平均心率分為平均心率40～60次/min組(A組)和平均心率＜40次/min組(B組)，測(cè)定基礎(chǔ)血壓，并行動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，獲得24 h收縮壓（SBP）、24 h舒張壓（DBP），采用正常人（對(duì)照組）高血壓上限140/90 mmHg作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，推斷心率與血壓之間的關(guān)系，同時(shí)根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖中是否存在竇性停搏分為無竇性停搏亞組，竇性停搏＜5 s亞組，竇性停搏＞5 s亞組，比較各組24 h SBP、24 h DBP是否存在差異，同時(shí)比較各組晨峰高血壓發(fā)生率。結(jié)果心動(dòng)過緩各組24 h SBP，24 h DBP水平明顯高于對(duì)照組（均P＜0.01）；24 h SBP竇性停搏＞5 s亞組高于竇性停搏＜5 s亞組、無竇性停搏亞組；凌晨高血壓峰值發(fā)生率竇性停搏＞5 s亞組高于無竇性停搏亞組及竇性停搏＜5 s亞組。結(jié)論心動(dòng)過緩患者心率水平與血壓水平存在相關(guān)性，在進(jìn)一步探討與分析的基礎(chǔ)上，可為血壓控制范圍提供更好的指導(dǎo)。

心動(dòng)過緩；高血壓；竇性停搏；心率

心動(dòng)過緩（Bradycardia）是指心律每分鐘慢于60次，可見于健康的成人，尤其是運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)；其他原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機(jī)能減退、低溫以及用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平等藥物[1]。心動(dòng)過緩的患者有其特殊的心電圖及臨床表現(xiàn)，目前國內(nèi)外對(duì)于心動(dòng)過緩患者血壓特點(diǎn)研究較少，暫未有大規(guī)模的臨床研究，多為小樣本或個(gè)案報(bào)道[2-4]，然而筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，心動(dòng)過緩者高血壓發(fā)生率較高。因此其是否可作為高血壓患者的一個(gè)特殊人群，以及該類人群患者血壓控制范圍值得探討。本文搜集了本院2009-2011年收入院的90例心動(dòng)過緩患者的臨床資料，探討血壓與心動(dòng)過緩的相關(guān)性，為合理的臨床診治及疾病預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年1月1日至2011年1月1日在本院住院治療的心動(dòng)過緩患者98例，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)平均心率＜60次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1個(gè)月內(nèi)服用過降壓藥物；（2）存在影響血壓的其他疾病，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓。其中有8例患者因隨機(jī)測(cè)得血壓高于190/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采取藥物控制而退出該研究。余90例患者，男49例，女41例。年齡35～88歲，平均（60±6）歲。不論是否存在竇性停搏，根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分為平均心率40～60次/min組(A組，n= 38)，平均心率＜40次/min組（B組，n=52），A、B兩組按照是否存在竇性停搏、最長竇性停搏時(shí)間是否大于5 s分為3個(gè)亞組：無竇性停搏亞組、竇性停搏＜5 s亞組、竇性停搏＞5 s亞組。對(duì)照值：采用正常人（組）高血壓上限140/90 mmHg作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法患者入院后行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄平均心率，存在竇性停搏患者記錄存在竇性停搏發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，符合入選標(biāo)準(zhǔn)后行動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，檢測(cè)期間均未給予降壓藥控制，記錄24 h SBP、24 h DBP。動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法：Marquette-3000型動(dòng)態(tài)心電圖儀（GE公司，美國）記錄動(dòng)態(tài)心電圖，并用MARS 7.2軟件（GE公司，美國）分析動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)，Mobil-O-Graph型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，對(duì)偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）[M(Q)]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)血壓比較心動(dòng)過緩患者動(dòng)態(tài)血壓中24 h SBP、24 h DBP水平明顯高于對(duì)照血壓（均P＜0.01）。見表1。

表1 不同心率水平24 h SBP、24 h DBP（，mmHg）

表1 不同心率水平24 h SBP、24 h DBP（，mmHg）

A組B組正常血壓38 52 152±8 164±8 140 93±7 98±6 90

2.2 A、B組各亞組24 h SBP、24 h DBP水平A組數(shù)據(jù)比較，可見24 h SBP、24 h DBP竇性停搏＞5 s亞組高于竇性停搏＜5s亞組高于竇性停搏亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。B組數(shù)據(jù)比較，可見24 hSBP竇性停搏＞5s亞組高于竇性停搏＜5 s亞組、無竇性停搏亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），24 h DBP三亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24 h SBP、24 h DBP竇性停搏＜5 s亞組與無竇性停搏亞組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同心率水平各亞組24 h SBP、24 h DBP（mmHg，）

表2 不同心率水平各亞組24 h SBP、24 h DBP（mmHg，）

組別A組B組無竇性停搏亞組竇性停搏＜5 s亞組竇性停搏＞5 s亞組例數(shù)13 16 9 24 h SBP 146±8 152±10 158±8 (n=38) 24 h DBP 89±8 94±7 99±9例數(shù)14 16 22 24 h SBP 160±7 162±7 169±8 (n=52) 24 h DBP 96±5 98±7 100±8

2.3 凌晨高血壓峰值發(fā)生率我們對(duì)患者行動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，患者起床后3 h內(nèi)達(dá)到血壓最高值，被認(rèn)為出現(xiàn)晨峰高血壓現(xiàn)象，故認(rèn)為竇性停搏＞5 s亞組患者凌晨出現(xiàn)高血壓峰值的發(fā)生率明顯高于無竇性停搏亞組及竇性停搏＜5 s亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無竇性停搏亞組及竇性停搏＜5 s亞組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 各亞組患者晨峰高血壓發(fā)生情況()

表3 各亞組患者晨峰高血壓發(fā)生情況()

無竇性停搏亞組竇性停搏＜5 s亞組竇性停搏＞5 s亞組27 32 31 6 9 1 1 22.22 28.13 35.48

3 討論

心動(dòng)過緩大多通過神經(jīng)(主要為迷走神經(jīng)興奮)、體液機(jī)制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動(dòng)過緩。其他原因可有代謝降低：如低溫、重度營養(yǎng)不良惡病質(zhì)、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減低癥等；藥物所致：某些藥物可使迷走神經(jīng)興奮性增高或直接抑制竇房結(jié)功能而引起竇性心動(dòng)過緩，如β受體阻滯藥、洋地黃、鎮(zhèn)靜藥及麻醉藥物等。心外因素所致的竇性心動(dòng)過緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定[2，5-6]。心動(dòng)過緩的患者有其特殊的心電圖及臨床表現(xiàn)，目前國內(nèi)外對(duì)于心動(dòng)過緩患者血壓特點(diǎn)研究較少，少數(shù)心動(dòng)過緩患者報(bào)道合并有低血壓的發(fā)生，多數(shù)是由于迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致[7]。

心率慢且心臟每搏排血量不能代償性增大，則每分鐘的排出量減少，冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少，就會(huì)出現(xiàn)氣短、心前區(qū)疼痛、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)暈厥。本研究發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩的患者血壓水平明顯高于成人血壓水平，同時(shí)竇性停搏＞5 s亞組患者24 h SBP、24 h DBP均高于竇性停搏＜5 s亞組、無竇性停搏亞組，由此可以說明，機(jī)體存在一種自我保護(hù)的機(jī)制，當(dāng)心率減慢到一定程度，全身血流量減少，威脅到重要器官血供時(shí)，機(jī)體會(huì)反饋性產(chǎn)生一種自我保護(hù)，保證重要器官的血液供應(yīng)。大多患者夜間交感神經(jīng)抑制，迷走神經(jīng)興奮，心率會(huì)較白天有所下降，故停搏多發(fā)生于夜間，可以假設(shè)，由于停搏的存在，重要器官的血供受到影響，機(jī)體會(huì)保護(hù)性使血壓升高，從而發(fā)生凌晨高血壓。該推論與研究結(jié)果凌晨高血壓峰值發(fā)生率竇性停搏＞5 s亞組高于無竇性停搏亞組及竇性停搏＜5 s亞組、停搏＞5 s患者表現(xiàn)更為明顯是一致的。然而，心動(dòng)過緩患者血壓升高的機(jī)制尚不明確[8-10]，可能是反饋性興奮交感神經(jīng)，使小動(dòng)脈收縮，增大外周阻力；靜脈收縮，增加回心血量；興奮心臟的β受體使心臟收縮加強(qiáng)、加快，從而提高心輸出量；或者激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin system，RAS），進(jìn)而收縮血管和通過血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，A-Ⅱ）促進(jìn)醛固酮分泌，增加血容量等[5-6]。另外，當(dāng)心率過慢，冠脈血供減少時(shí)，心臟會(huì)增加每搏輸出量，以保持全身重要器官的血液供應(yīng)，這是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。

針對(duì)這一特殊類群的高血壓患者，降壓藥的應(yīng)用以及血壓控制的合理范圍值得深究[11]。如果心動(dòng)過緩患者血壓升高是一種自我保護(hù)的機(jī)制，那么如果控制在正常人的達(dá)標(biāo)范圍則會(huì)起到負(fù)面的影響，會(huì)降低重要器官的血液供應(yīng)，那么長期的藥物控制是否對(duì)各個(gè)器官是一種損害？筆者未對(duì)其發(fā)生機(jī)制及病理生理過程進(jìn)行進(jìn)一步研究，這一結(jié)論也需要大規(guī)模、多中心的臨床研究加以證實(shí)，更需要生理、病理生理、內(nèi)科學(xué)等多方面專家的共同努力，來闡述這一現(xiàn)象，同時(shí)，也需要長期大規(guī)模的隨訪，通過綜合分析，對(duì)心動(dòng)過緩患者血壓控制范圍給予一個(gè)規(guī)范的指導(dǎo)。

[1]王穎航,趙世慶.竇性心動(dòng)過緩的臨床研究概況[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4(6):443-444.

[2]丁仲如，柴長春，黃國明，等.青年軍人3000例基礎(chǔ)心率和基礎(chǔ)血壓及其相關(guān)因素的調(diào)查[J].心臟雜志,2004，16(5):464-466.

[3]肖瑄,楊潔.高齡老人體位性低血壓合并臥位高血壓一例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(6):554.

[4]曹立，鄧玨琳.體位性低血壓伴暈厥合并高血壓1例[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，20(3):577.

[5]楊瓊.中老年輕中度高血壓患者血壓參數(shù)與左室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)性研究[D].中南大學(xué),2005.

[6]劉紅.降壓藥物在老年高血壓病患者中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)療，2011，30(16):115.

[7]胡雪松,虞準(zhǔn),彭長農(nóng),等.射頻消融術(shù)與迷走神經(jīng)反射介導(dǎo)的心動(dòng)過緩-低血壓現(xiàn)象[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002, 16(4):269-271.

[8]Gradin K，Pettersson A,Hedner T,et al.Acute administration of 8-hydroxy-2-(dinpropylamino)tetralin(8-OH-DPAT),aselectiv5-HT-receptoragonist,causes abiphasic blood pressure response and a bradycardia in the normotensive Sprague-Dawley rat and in the spontaneously-hypertensive rat[J].J Neural Transm,1985,62(3-4):305-319.

[9]Gribbin B,Pickering TG,Sleight P,et al.Effect of age and high blood pressure On baroreflex sensitivity in man[J].Circ Res,1971，29(4):424-431.

[10]Giuliani S,Tramontana M，Lecci A,et al.Effect of nociceptin on heart rate and blood pressure in anaesthetized rats[J].Eur J Pharmacol，1997,333(2-3):177-179.

[11]胡濤，馬艷萍.吲達(dá)帕胺對(duì)心動(dòng)過緩高血壓患者心率和血鉀的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006，35(8):977-978.

R541.7+2

A

1003—6350（2012）07—026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.011

2011-10-28）

武智曉（1987—），女，河南省南陽市人，碩士在讀。E-mail:zhixiao8733@163.com

*通訊作者：黎明江(1967—)，男，湖北省武漢市人，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向是冠心病的發(fā)生機(jī)制與治療。E-mail：mingjiangLi@yahoo.com.cn