杜 嵐 王 萍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京100053)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)是一種常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，在甲狀腺炎性疾病中發(fā)病率最高，發(fā)病年齡多在30～50歲。由于該病發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣。其甲狀腺功能可亢進(jìn)、正?；驕p低，同時(shí)超聲表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷較為困難，易與甲狀腺其他疾病混淆。本文通過(guò)對(duì)60例HT患者行超聲檢查，旨在探討不同功能狀態(tài)下的橋本甲狀腺炎的聲像圖特征，提高診斷率，為臨床治療提供依據(jù)，避免不必要的手術(shù)與過(guò)度用藥。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年1月至2012年1月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科及普外科就診，經(jīng)臨床確診橋本甲狀腺炎患者60例，平均年齡(39.6±13.2)歲(年齡范圍15～65歲)，男性3例，女性57例。60例HT患者根據(jù)甲狀腺功能檢查分為HT甲狀腺功能亢進(jìn)組(HT甲亢組)22例，HT甲狀腺功能正常組(HT甲功正常組)15例，HT甲狀腺功能減退組(HT甲減組)23例。另收集同時(shí)間段就診的正常對(duì)照組(N組)25例，平均年齡(39.8±11.9)歲(19～58歲)，男性10例，女性15例。所有患者均不合并結(jié)節(jié)或其他甲狀腺疾病，未經(jīng)藥物及碘131、手術(shù)等臨床治療。

1.2 儀器及方法

采用PHLIP IU22及PHLIP EVHD型彩色超聲診斷儀，探頭選擇至檢查甲狀腺條件?；颊呷⊙雠P位，測(cè)量甲狀腺雙葉前后徑及峽部厚度，觀察組織回聲，有否呈網(wǎng)格樣改變，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察甲狀腺內(nèi)血流分布，并測(cè)量右側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

甲狀腺內(nèi)部回聲分為0～Ⅱ級(jí):

0級(jí):甲狀腺內(nèi)回聲均勻，無(wú)低回聲區(qū)。

Ⅰ級(jí):甲狀腺內(nèi)散在小片狀低回聲區(qū)，邊界不清。

Ⅱ級(jí):彌漫性低回聲:整個(gè)甲狀腺呈彌漫低回聲。

實(shí)質(zhì)血流分布程度分為0～Ⅲ級(jí):

0級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或僅較大血管分支可見(jiàn)彩色血流顯示。

Ⅰ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在短棒狀血流信號(hào)，血流覆蓋面積＜1/3甲狀腺面積。

Ⅱ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布條形血流信號(hào)，血流覆蓋面積為1/3～1/2甲狀腺面積。

Ⅲ級(jí):甲狀腺內(nèi)彌漫分布彩色血流信號(hào)，相互交織，血流覆蓋面積＞2/3甲狀腺面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法;計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況

HT明顯多發(fā)于女性，而HT甲亢組、HT甲功正常組及HT甲減組年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.2 3組患者二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)

對(duì)照組:甲狀腺大小正常，兩側(cè)葉基本對(duì)稱(chēng)，邊界清晰，包膜完整，實(shí)質(zhì)回聲中等，分布均勻，呈細(xì)弱密集光點(diǎn)。CDFI:甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)，呈線狀或斑點(diǎn)狀(0級(jí))(圖1)。

HT甲亢組:甲狀腺體積輕度增大，兩側(cè)葉基本對(duì)稱(chēng)，部分峽部輕度增大，形態(tài)飽滿(mǎn)，邊界清晰，包膜完整，甲狀腺回聲不同程度減低。CDFI:甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)豐富，部分呈“火海征”(圖2)。

HT甲功正常組:甲狀腺體積輕度增大，兩側(cè)葉基本對(duì)稱(chēng)，部分峽部輕度增大，形態(tài)飽滿(mǎn)，邊界清晰，包膜完整，甲狀腺回聲呈不同程度減低，部分見(jiàn)網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲，CDFI:甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)略豐富，部分呈“火海征”(圖3)。HT甲減組:甲狀腺體積明顯增大，兩側(cè)葉基本對(duì)稱(chēng)，峽部明顯增大，形態(tài)飽滿(mǎn)，邊界清晰，包膜完整，甲狀腺回聲彌漫性減低，部分見(jiàn)網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲，CDFI:甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)略豐富，部分呈“火海征”(圖4)。

圖1 正常甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲(0級(jí))及彩色血流(0級(jí))Fig.1 The 2D(grade 0)and CDFI(grade 0)of the normal thyroid(10×)

圖2 HT甲亢組實(shí)質(zhì)回聲(Ⅰ級(jí))及彩色血流(Ⅲ級(jí))Fig.2 The 2D(grade I)and CDFI(grade III)of the HT patients with hyperthyroidism

圖3 HT甲功正常組實(shí)質(zhì)回聲(Ⅰ級(jí))及彩色血流(Ⅰ級(jí))Fig.3 The 2D(grade I)and CDFI(grade I)of the HT patients with euthyroidism

圖4 HT甲減組實(shí)質(zhì)回聲(Ⅱ級(jí))及彩色血流(B)(Ⅱ級(jí))Fig.4 The 2D(grade II)and CDFI(grade II)of the HT patients with hypothyroidism

2.3 3組患者甲狀腺大小比較

4組患者甲狀腺側(cè)葉的前后徑比較，HT甲減組＞HT甲亢組＞HT甲狀腺功能正常組＞N組。3組甲狀腺峽部的厚度測(cè)值均較正常對(duì)照組增大，其中，HT甲減組較其余各組顯著增厚，詳見(jiàn)表2。

2.4 3組患者的甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲特點(diǎn)

HT甲亢組及HT甲功正常組的實(shí)質(zhì)回聲以Ⅰ級(jí)為主，HT甲減組的實(shí)質(zhì)回聲以Ⅱ級(jí)為主，而對(duì)照組為0級(jí)。HT甲減組網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲的發(fā)生率高于其他各組(P＜0.05)，而HT甲亢組與HT甲功正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

2.5 3組患者的甲狀腺實(shí)質(zhì)彩色多普勒特點(diǎn)

3組患者在實(shí)質(zhì)內(nèi)血流的分布范圍存在差異，HT甲亢組以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為主，HT甲功正常組以0級(jí)、Ⅰ級(jí)為主，HT甲減組以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，而對(duì)照組組為0級(jí)。各組在甲狀腺上動(dòng)脈的PSV測(cè)值，HT甲亢組＞HT甲減組＞HT甲功正常組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而各組阻力指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4，5。

表1 各組患者年齡性別特點(diǎn)Tab.1 The age and sex of the 4 groups of subjects

表2 各組甲狀腺大小特點(diǎn)Tab.2 The size of thyroid of 4 groups of subjects n(%)

表3 各組患者的甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲特點(diǎn)Tab.3 The echoic characteristics of the 4 groups shown on two-dimensional ultrasonography n(%)

表4 各組患者的甲狀腺實(shí)質(zhì)彩色多普勒特點(diǎn)Tab.4 The color Doppler flow imaging features of the result of 4 groups n(%)

表5 各組患者的右側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈血流參數(shù)Tab.5 The blood flow parameters of superior thyroid artery determined with CDFI

3 討論

橋本甲狀腺炎的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。其病理表現(xiàn)以廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡破壞及纖維化為特征。臨床上，可根據(jù)甲狀腺功能分為HT甲亢、HT甲狀腺功能正常、HT甲減3個(gè)階段［1-2］。HT明顯多發(fā)于女性，而HT甲亢組、HT甲狀腺功能正常組及HT甲減組3組的年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4組患者甲狀腺側(cè)葉的前后徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，甲狀腺側(cè)葉的前后徑可在一定程度上反映HT患者的甲狀腺功能狀態(tài)。3組甲狀腺峽部的厚度測(cè)值均較正常對(duì)照組增大，其中，HT甲減組較其余各組顯著增厚，其原因與HT進(jìn)行性病程特點(diǎn)有關(guān)。

HT早期，甲狀腺病理改變較輕微，甲狀腺功能可無(wú)異常，隨著病程進(jìn)展，間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，激素大量外溢，使三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)高于正常，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)。隨后，甲狀腺功能可恢復(fù)正常。腺體內(nèi)大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，在二維超聲上表現(xiàn)為低回聲改變，而低回聲的嚴(yán)重程度與病理變化的嚴(yán)重程度、甲狀腺功能損傷程度平行，進(jìn)一步提示了疾病的進(jìn)展。HT后期，病程繼續(xù)發(fā)展，甲狀腺纖維組織增生，甲狀腺濾泡萎縮，T3、T4下降，而促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。甲狀腺不同程度的纖維化，導(dǎo)致后期HT患者甲狀腺在聲像圖上表現(xiàn)為網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲。而網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲亦被認(rèn)為是橋本甲狀腺炎的特征之一［3-4］，網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲不只反映HT的病理特點(diǎn)，同時(shí)也反映了疾病的發(fā)展階段［5］。本研究中，HT甲減組網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲的發(fā)生率高于其他各組(P＜0.05)，而HT甲狀腺功能正常組與HT甲亢組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與HT的發(fā)展過(guò)程相符。

CDFI:橋本甲狀腺炎源于機(jī)體免疫狀態(tài)異常，患者甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)明顯升高。TPOAb可抑制甲狀腺激素合成過(guò)程中關(guān)鍵酶—過(guò)氧化酶，激素合成受到抑制，反饋性刺激垂體分泌TSH增加，國(guó)內(nèi)外學(xué)者［5-7］認(rèn)為，TSH可刺激甲狀腺腺體增生活躍，血管增加，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管增多。本研究中，HT甲亢組與HT甲減組甲狀腺實(shí)質(zhì)血流均有不同程度增加，而HT甲狀腺功能正常組亦有部分病例甲狀腺實(shí)質(zhì)血流增加。故本文認(rèn)為，HT甲狀腺的功能狀態(tài)不能單純以甲狀腺實(shí)質(zhì)血流信號(hào)的豐富程度來(lái)判斷。

甲狀腺主要由甲狀腺上下動(dòng)脈供血，甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一個(gè)分支，從甲狀腺上極進(jìn)入實(shí)質(zhì)，位置表淺，走行平直，較甲狀腺下動(dòng)脈易于顯示。甲狀腺上動(dòng)脈的參數(shù)中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者最關(guān)注的是收縮期峰值流速(PSV)［7-10］，正常不缺碘人群PSV主要與性別、年齡有關(guān)［6］。在日常工作中，測(cè)量雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈PSV需要花費(fèi)較多的時(shí)間，HT患者甲狀腺呈對(duì)稱(chēng)性改變，雙側(cè)差異不大，故本研究選取右側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈測(cè)量其PSV。HT患者甲狀腺組織不同程度受到破壞，TSH增加，促進(jìn)甲狀腺組織增生，組織需氧量增加，甲狀腺血流增加，血管擴(kuò)張，流速加快［11］。PSV增高是患者體內(nèi)高血流動(dòng)力狀態(tài)的表現(xiàn)之一。本研究中HT甲亢組、HT甲狀腺功能正常組和HT甲減組間PSV測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HT甲亢組＞HT甲減組＞HT甲狀腺功能正常組。故PSV可為三者的鑒別提供較為客觀的依據(jù)。本研究認(rèn)為HT甲亢組RI值雖然較N組升高，但HT患者3組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不足以用來(lái)判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。

綜上所述，結(jié)合二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，可以提高不同功能狀態(tài)下的橋本甲狀腺炎的診斷率。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，其價(jià)格低廉，可重復(fù)性強(qiáng)，可隨時(shí)觀察病情進(jìn)展，為甲狀腺疾病的診斷、鑒別診斷及隨訪提供更多客觀依據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)，避免不必要的手術(shù)與過(guò)度用藥。

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