苑 敏 王 潔 毛海龍 李國政 劉麗艷 (吉林油田江北醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，吉林 松原 800)

脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤是兩種少見的眼內(nèi)腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷是治療的關(guān)鍵。超聲檢查與其他影像學(xué)檢查相比，具有快捷準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)、可重復(fù)性操作等獨(dú)特的優(yōu)勢。彩色多普勒超聲(CDFI)能夠直觀顯示腫瘤的血流及分布情況，為明確腫瘤的來源、良惡性鑒別診斷提供參考信息，但這兩種疾病在聲像圖特征上存在一定交叉現(xiàn)象，給鑒別診斷帶來了一定的困難。本研究旨在探討CDFI在脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷和鑒別診斷中的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2006年1月至2011年11月在吉林油田總醫(yī)院和吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院眼科醫(yī)院臨床診斷(包括超聲、CT、MRI及眼底熒光血管造影等)為脈絡(luò)膜血管瘤的患者57例，共57眼，男29例，女28例，年齡36～72〔平均(50.7±3.4)〕歲;有病理明確診斷的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者73例，男31例，女42例，年齡36～72〔平均(49.6±4.3)〕歲，均為單眼發(fā)病。對所有病例的CDFI檢查資料、病理及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 儀器 采用百勝esaote MyLab90彩色多普勒成像系統(tǒng)(意大利Esaote公司)，電子超高頻線陣探頭，頻率6～18 MHz。

1.3 檢查方法 受檢者取仰臥位，輕閉雙眼，在眼瞼上涂耦合劑后，將探頭直接輕觸眼瞼表面，以連續(xù)滑行法做多方位掃查，掃查中可囑患者上下左右移動(dòng)眼球以利清晰顯示病灶。觀察病灶的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、浸潤深度及病灶內(nèi)血流分布狀況和類型，測量收縮期峰值速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，Mann-Whitney U法進(jìn)行檢驗(yàn)，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析組間差異。

2 結(jié)果

本組57例脈絡(luò)膜血管瘤中，全部為單眼單發(fā)，腫瘤隆起高度均＜5 mm，腫瘤直徑6～24 mm;腫瘤生長部位視乳頭附近34例，后極部23例;腫瘤形狀呈扁平或半球狀，基底較寬;邊界整齊清晰;“挖空征”0例;“脈絡(luò)膜陷凹征”0例;“聲影征”0例;CDFI:腫瘤內(nèi)部可見彌漫的血流信號，其基底部最為明顯，多呈“血管池”樣改變，為高速低阻動(dòng)脈血流頻譜，共41例，占71.9%;部分可見來自睫狀后短動(dòng)脈的豐富低速動(dòng)脈血流信號，共7例，占12.3%;動(dòng)-靜脈血流頻譜9例，占16.9%;繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離3例，占5.26%。彌漫型脈絡(luò)膜血管瘤因樣本量小未分析。見圖1。

本組73例脈絡(luò)膜黑色素瘤均為結(jié)節(jié)型生長，全部為單眼單發(fā)，占100%，腫瘤隆起高度均＞5 mm，最高21 mm，腫瘤直徑9～21 mm;腫瘤生長部位鼻側(cè)29例，后極部18例，顳側(cè)17例，下方周邊9例;腫瘤形狀分別呈扁平形、半圓形、蕈狀或球形，邊界光滑銳利，腫瘤邊緣呈竇樣擴(kuò)張，前緣回聲光點(diǎn)密集明亮，向后逐漸減弱，接近球壁形成無回聲區(qū)，稱之“挖空征”，共54例，占73.9%;多數(shù)患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜盤狀凹陷，稱之“脈絡(luò)膜陷凹征”，共47例，占64.4%;較大的腫瘤后眼球壁及球后脂肪內(nèi)常出現(xiàn)聲影，稱之“聲影征”，共53例，占72.6%;CDFI腫瘤內(nèi)部呈豐富的樹枝狀或粗大點(diǎn)狀血流信號且血流頻譜為低速低阻動(dòng)脈血流61例，占83.5%，腫瘤表面為豐富血流信號且血流頻譜為動(dòng)-靜脈血流頻譜32例，占43.8%，有不同程度視網(wǎng)膜脫離72例，占98.6%。彌漫型脈絡(luò)膜黑色素瘤因發(fā)病率低，樣本量小而本組未見。見圖1。

分析顯示，脈絡(luò)膜血管瘤多為隆起＜5 mm(Z=－11.358，P=0.000)、血流頻譜呈高速低阻血流頻譜及基底大“血管池”(Z=－8.724，P=0.000)。脈絡(luò)膜黑色素瘤多為隆起度 ＞5 mm(Z= －11.358，P=0.000)，有挖空征(Z= －8.460，P=0.000)、脈絡(luò)膜陷凹征(Z=－7.552，P=0.000)和聲影(Z=－8.327，P=0.000)，血流頻譜多為動(dòng)-靜脈血流頻譜(Z=－3.402，P=0.001)和低速低阻動(dòng)脈血流頻譜(Z=－8.043，P=0.000)，多數(shù)繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離(Z=－11.182，P=0.000)。

圖1 CDFI聲像圖

3 討論

目前，普通超聲是脈絡(luò)膜血管瘤和脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷與鑒別診斷的較常用方法，但在彌漫扁平狀脈絡(luò)膜黑色素瘤鑒別診斷上仍有一定局限性，又因兩種疾病超聲圖像重疊現(xiàn)象致使鑒別診斷仍存有較大困難，電子超高頻線陣探頭及CDFI檢查技術(shù)應(yīng)用于眼科以來，為診斷眼科疾病提供了一種新的無創(chuàng)性檢查方法。與其他影像學(xué)檢查相比，CDFI可以從聲學(xué)的角度提出獨(dú)特的見解，在病變內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號，其頻譜顯示類似于睫狀后動(dòng)、靜脈頻譜，因此提示與其病理組織來源相符〔1〕，為臨床鑒別診斷提供了可靠的參考信息，提高了超聲診斷的準(zhǔn)確性。

脈絡(luò)膜血管瘤是一種先天性良性腫瘤，由大小不等的血管組成，可孤立出現(xiàn)于眼底后極部的脈絡(luò)膜或彌漫地侵犯脈絡(luò)膜組織，易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，也可以導(dǎo)致青光眼，早期診斷非常重要〔2〕。臨床上將脈絡(luò)膜血管瘤分為孤立性和彌漫性兩類〔3〕。在本研究中，孤立性脈絡(luò)膜血管瘤多發(fā)生于青壯年，男多于女，缺乏全身其他病理表現(xiàn)，與孔豐源等〔4〕報(bào)道相符，其聲像圖特征為①形狀:扁平或半球狀實(shí)性隆起，基底較寬與球壁相連，隆起度多數(shù)＜5 mm，軸徑/橫徑 =0.45±0.04，有助診斷。②邊界:整齊清晰。③內(nèi)部回聲及聲衰減:內(nèi)為中等強(qiáng)度均勻回聲，聲衰減不明顯或無。④無脈絡(luò)膜陷凹征。⑤無聲影。⑥CDFI:腫瘤內(nèi)部可見彌漫的血流信號，其基底部最為明顯，多呈“血管池”樣改變，為高速低阻動(dòng)脈血流頻譜;部分可見來自睫狀后短動(dòng)脈的豐富低速動(dòng)脈血流信號。⑦繼發(fā)改變:部分伴有視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血。

脈絡(luò)膜血管瘤由多層擴(kuò)張的靜脈血管或毛細(xì)血管組成，其血管壁較薄，因此血流信號稀少;聲阻差異大、聲學(xué)界面多，腫瘤與脈絡(luò)膜界限清晰，故無脈絡(luò)膜陷凹征。因?yàn)檠芰雎∑鸲鹊?，吸收聲能少，所以挖空現(xiàn)象及后方聲影不明顯。孤立性血管瘤在很小時(shí)就出現(xiàn)滲漏，即可在其附近探及視網(wǎng)膜脫離的聲像圖。脈絡(luò)膜血管瘤由于腫瘤內(nèi)部間質(zhì)少，阻力低〔4〕，故血流頻譜顯示為高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜;脈絡(luò)膜血管瘤由于位于血管極為豐富的脈絡(luò)膜組織內(nèi)，睫狀后血管系統(tǒng)直進(jìn)其內(nèi)參與血供，且多數(shù)可在脈絡(luò)膜血管瘤的基底部發(fā)現(xiàn)粗大的血管，故彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀血流信號及基底大“血管池”樣改變。該表現(xiàn)與其病理特征完全相符，更與眼底熒光血管造影時(shí)血管快速充盈的表現(xiàn)相吻合。

脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人較常見的眼內(nèi)惡性腫瘤〔5〕，是由惡性黑色素瘤細(xì)胞組成的神經(jīng)外胚葉性腫瘤，嚴(yán)重危害患者的生命和視力，少數(shù)患者可以向眼眶蔓延。脈絡(luò)膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無自覺癥狀，如位于后極部，患者早期常主訴視力減退，視野缺損，視物變形，眼前黑影，色覺改變，持續(xù)性遠(yuǎn)視屈光度增加等〔6〕。腫瘤增大，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí)嚴(yán)重視力下降〔7〕。其發(fā)病率在國內(nèi)外為0.02% ～0.04%，晚期向肝臟轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于中老年，一側(cè)眼，很少累及雙眼〔8〕，無顯著異常傾向及性別差異，彌漫性生長的罕見。

在本研究中，當(dāng)脈絡(luò)膜黑色素瘤局限在脈絡(luò)膜內(nèi)呈結(jié)節(jié)生長時(shí)，表現(xiàn)為半圓形、球形或蕈狀，境界清楚的病灶，便形成“半圓形、球形或蕈狀”的聲像圖特征。腫瘤前部血竇密集寬大，向后逐漸變?yōu)橄∈杓?xì)小，基底部的細(xì)胞排列均勻，致聲學(xué)界面變少、聲阻差異增大;腫瘤含豐富的色素，致使聲能吸收減少，基底部的聲學(xué)界面不能反射到換能器被接收，基底部脈絡(luò)膜少量侵蝕狀回聲或回聲缺乏，即脈絡(luò)膜陷凹征，是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞替代了脈絡(luò)膜組織，與脈絡(luò)膜交錯(cuò)鑲嵌，所以在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜強(qiáng)回聲下出現(xiàn)一凹陷。聲束通過腫瘤時(shí)能量大量衰減，導(dǎo)致腫瘤后方組織回聲缺乏而出現(xiàn)聲影。繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，腫瘤周圍可見強(qiáng)回聲光帶。脈絡(luò)膜黑色素瘤隆起度＜2 mm時(shí)，僅有脈絡(luò)膜陷凹征這一個(gè)聲像特征圖存在。彌漫性脈絡(luò)膜黑色素瘤表現(xiàn)為球壁局限性或彌漫性增厚，厚度可不均勻。脈絡(luò)膜黑色素瘤的三種組織學(xué)類型均屬惡性腫瘤，細(xì)胞分裂旺盛，腫瘤生長迅速，血液循環(huán)豐富〔9〕，因此彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部和腫瘤表面均為豐富血流信號，覆蓋在腫瘤表面的視網(wǎng)膜上血管產(chǎn)生腫瘤表面的血流信號，血流頻譜表現(xiàn)為與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈血流特征完全相同的動(dòng)-靜脈血流頻譜;瘤體內(nèi)可探及樹枝狀或粗大點(diǎn)狀血流信號，血流頻譜表現(xiàn)為與睫狀后短動(dòng)脈血流特征相同，血流頻譜多為低速低阻動(dòng)脈血流頻譜，可致眼局部血流速度下降，其中視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈表現(xiàn)最為明顯，脈絡(luò)膜黑色素瘤的各項(xiàng)血流參數(shù)在睫狀后短動(dòng)脈明顯高于脈絡(luò)膜血管瘤，這與睫狀血管是脈絡(luò)膜的主要供應(yīng)血管以及兩種腫瘤的良惡性增生的本質(zhì)區(qū)別有關(guān)〔10〕。脈絡(luò)膜血管瘤和脈絡(luò)膜黑色素瘤的CDFI表現(xiàn)為自眼球壁凸入玻璃體腔的實(shí)性光團(tuán)。

脈絡(luò)膜血管瘤臨床上通常采用冷凍、眼底激光光凝等方法進(jìn)行治療，彩色多普勒可用于治療效果的評估，通常治療后腫瘤內(nèi)部的血流速度會(huì)下降，瘤體大小與下降幅度有一定的相關(guān)性。測量放射治療后脈絡(luò)膜黑色素瘤瘤體的大小、腫瘤內(nèi)部血流信號多少及血流速度，可以評估放療效果。通常有效的療效可使腫瘤變小、腫瘤內(nèi)部的血流信號減少。CDFI與脈絡(luò)膜血管造影(ICGA)、CT、MRI比較，能描述腫瘤大小、形態(tài)、良惡性初步區(qū)分，尤其是可以較好地描述病灶的眼外浸潤深度及根據(jù)供血血管判斷腫瘤的起源，為保存視力治療提供幫助，應(yīng)作為屈光間質(zhì)混濁患者的首選檢查。脈絡(luò)膜血管造影在屈光間質(zhì)混濁方面其應(yīng)用受到限制。CT在鑒別有鈣化的脈絡(luò)膜骨瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤方面最有優(yōu)勢。MRI對無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤，則缺乏特征〔9〕，在脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜出血時(shí)，也因血紅蛋白分解產(chǎn)物的正鐵血紅蛋白具有順磁作用而造成假象。

綜上所述，CDFI是脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤有效的影像學(xué)診斷和鑒別手段，其作為一種新的無創(chuàng)性檢查方法，可為眼底熒光血管造影、ICGA、CT、MRI等影像診斷的互補(bǔ)手段，具有重要的臨床價(jià)值。

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