高洪娣 應(yīng)光耀 熊?chē)?guó)華

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 嘉定 201800)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolap-seand hemorrhoids，PPH)在我國(guó)開(kāi)展已有10余年，但在手術(shù)規(guī)范和技巧問(wèn)題上仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且存在術(shù)后吻合口出血、肛門(mén)墜脹、疼痛、排便不適、吻合口水腫及鈦釘脫落延遲等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活。2010-02—2011-07，我們對(duì)35例PPH術(shù)后患者采用肛指按摩干預(yù)，并與常規(guī)抗感染、換藥干預(yù)35例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院肛腸科住院的混合痔患者，隨機(jī)分為2組。治療組35例，男12例，女23例;年齡25～38歲，平均(41.3±12.7)歲;病程2～26年，平均(5.0 ±3.6)年;病情［1］:Ⅱ度 8 例，Ⅲ度 15 例，Ⅳ度 12例。對(duì)照組35例，男13例，女22例;年齡26～53歲，平均(40.7±11.3)歲;病程 3 ～24年，平均(4.0 ±4.3)年;病情:Ⅱ度7例，Ⅲ度13例，Ⅳ度15例。2組患者均無(wú)手術(shù)治療史，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2004年制訂的“痔臨床診治指南”(草案)［1］中合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.3 治療方法 2組均采用上海醫(yī)療器械廠有限公司生產(chǎn)的吻合器，按常規(guī)行PPH術(shù)，術(shù)后均予抗生素2 d預(yù)防感染，麝香痔瘡栓(武漢馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021461)及馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(武漢馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920)等常規(guī)換藥。治療組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后4～6 d加肛指按摩。操作方法:患者取側(cè)臥位，醫(yī)者手戴一次性橡膠或塑料手套，用示指醮取適量馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，指腹緊貼肛管壁入肛，至吻合口處，旋轉(zhuǎn)角度，用示指指腹以平行肛管縱軸的方向適度用力來(lái)回按摩吻合口周?chē)? min。每日1次，連續(xù)3 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①出血情況:無(wú)出血為0分;少量出血，染便紙為1分;出血較多，滴瀝而出為2分;出血多，合并有淤血塊為3分。②肛門(mén)墜脹:無(wú)癥狀為0分;有腫脹，可耐受為1分;腫脹較明顯，影響正常生活為2分;腫脹嚴(yán)重，需平臥為3分［2］。③疼痛評(píng)分:采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，以1條10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，兩端標(biāo)明分?jǐn)?shù)，0分代表完全無(wú)痛，10分代表疼痛最劇烈，由患者在尺上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，然后量出疼痛強(qiáng)度的數(shù)值作為疼痛評(píng)分［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組治療前后出血、肛門(mén)墜脹及疼痛積分比較見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后出血、肛門(mén)墜脹及疼痛積分比較分，±s

表1 2組治療前后出血、肛門(mén)墜脹及疼痛積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=35)對(duì)照組(n=35)治療前 治療后出血積分 1.15±0.31 0.55±0.11＊△ 1.18±0.29 0.78±0.19治療前 治療后*肛門(mén)墜脹積分 1.32±0.41 0.62±0.13＊△ 1.48±0.39 0.91±0.17*疼痛積分 2.75±1.01 0.93±0.22＊△ 2.86±1.35 1.15±0.31*

由表1可見(jiàn)，2組治療后各癥狀積分與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)，且治療組治療后積分低于對(duì)照組治療后(P ＜0.05)。

3 討論

PPH是近年來(lái)治療重度脫垂性痔的一種新手術(shù)方法，其實(shí)質(zhì)是經(jīng)肛門(mén)吻合器將直腸下端黏膜及黏膜下層環(huán)形切除，肛墊懸吊。它以肛墊下移學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，以懸吊(固定)、斷流(減流)、減積為治療機(jī)制。Longo認(rèn)為，PPH環(huán)形切除直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊復(fù)位［2］。同時(shí)，黏膜下組織的切除阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。因?yàn)镻PH僅切除直腸下端黏膜和黏膜下組織，在感覺(jué)神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕了術(shù)后疼痛，但仍有一定的并發(fā)癥，其中最為常見(jiàn)的是肛門(mén)墜脹感、疼痛及吻合口出血。

肛門(mén)墜脹其誘發(fā)原因可能有:①在愈合過(guò)程中吻合口發(fā)生炎性水腫;②術(shù)后因恐懼排便致糞便堆積于直腸壺腹部。采用局部手法按摩可改善淋巴循環(huán)，加速水腫及滲出物等病變產(chǎn)物的吸收，有利于腫脹、攣縮的消除。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肛指按摩不僅清理了嵌塞的糞便，而且減輕了術(shù)后吻合口水腫，從而減輕了術(shù)后肛門(mén)墜脹感。

PPH術(shù)后患者的疼痛主要原因來(lái)自于:①由于吻合口位置過(guò)低，吻合口腫脹壓迫或損傷齒線(xiàn)以下組織而引起，因?yàn)辇X線(xiàn)以下組織由脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳;②暴力或過(guò)度擴(kuò)肛，引起肛裂或損傷肛門(mén)括約肌;③吻合口感染;④荷包縫合靠近盆底，以致切除組織中混雜有肌肉;⑤肌肉進(jìn)入了吻合圈;⑥術(shù)后吻合口水腫，造成牽張直腸壁的疼痛。排除手術(shù)技巧的因素，肛指按摩后，患者肛門(mén)疼痛明顯減輕。其原理為:①按摩具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用;②按摩使皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，溫度增高，使腺體分泌增加;③按摩使細(xì)胞膜的穩(wěn)定性增強(qiáng)，改變鉀離子濃度，使疼痛癥狀緩解或消失［4］。

吻合口出血的主要原因有:①術(shù)中止血不徹底或吻合完畢后動(dòng)脈血管被壓閉未縫扎，此類(lèi)出血多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi);②吻合位置過(guò)低或內(nèi)痔痔核過(guò)大，術(shù)中切除了部分肛墊組織，當(dāng)患者用力排便時(shí)使個(gè)別吻合釘脫落致使黏膜出血;③吻合時(shí)吻合器旋鈕過(guò)松，致使吻合釘易撕脫，而待吻合口裂開(kāi)后也可導(dǎo)致出血;④吻合口黏膜炎癥壞死。肛指按摩在清除吻合口淤血及壞死組織的同時(shí)，吻合口涂抹具有祛腐生肌作用的馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能減輕糞便對(duì)吻合口的摩擦，減少吻合口出血或滲血。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)規(guī)律的肛指按摩可改善肛門(mén)局部組織的血液流變學(xué)，通過(guò)提高局部溫度，使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，增強(qiáng)新陳代謝;降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，減輕炎性水腫及組織缺氧。因肛門(mén)長(zhǎng)期保持收縮狀態(tài)，吻合口的炎性滲出物、淤血易黏附于吻合口周?chē)?，通過(guò)肛指按摩可以清潔創(chuàng)口。配合具有祛腐生肌作用的馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，通過(guò)創(chuàng)面能加快藥物吸收，從而充分發(fā)揮藥效，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南(草案)［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(5):415-416.

［2］黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:557-560.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范:疼痛學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:139-142.

［4］李金平.論按摩對(duì)常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷的恢復(fù)［J］.太原師范學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2006，5(3):139-142.